Medycyna nuklearna dziś i jutro: jak izotopy zmieniają oblicze diagnostyki i leczenia raka – prof. Zbigniew Adamczewski wyjaśnia

Spis treści

Medycyna nuklearna to dziedzina, która jeszcze do niedawna brzmiała dla wielu pacjentów groźnie i tajemniczo. Dziś staje się jednym z najprecyzyjniejszych narzędzi diagnostycznych i terapeutycznych w walce z chorobami nowotworowymi, schorzeniami serca czy nerek. O przełomowych terapiach radioizotopowych, barierach finansowych, krajowej produkcji izotopów i przyszłości tej gałęzi medycyny opowiada prof. dr hab. n. med. Zbigniew Adamczewski, Kierownik Zakładu Medycyny Nuklearnej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi.

Polityka Zdrowotna: Czym jest medycyna nuklearna i jakie choroby najczęściej diagnozuje się lub leczy za jej pomocą? Jak przekonać pacjentów, że to bezpieczna metoda?

Zbigniew Adamczewski: Medycyna nuklearna to dziedzina, która łączy w sobie procedury diagnostyczne i lecznicze używając do tego sztucznych izotopów promieniotwórczych. Dzięki wykorzystaniu różnych substancji znakowanych izotopami promieniotwórczymi tzw. radiofarmaceutyków możemy uzyskiwać niedostępne w inny sposób informacje o funkcjonowaniu narządów, czy obecności ognisk choroby. Dokładna diagnostyka umożliwia wdrożenia precyzyjnego, spersonalizowanego leczenia. Potwierdza to, że w wielu przypadkach korzyść diagnostyczna wynikająca z badań funkcjonalnych przewyższa badania morfologiczne tj. ultrasonograficzne, radiologiczne, czy rezonansu magnetycznego. Badania są bezpieczne, wykonywane często z użyciem małych dawek promieniowania (mniejszych np. w stosunku do tomografii komputerowej), co w szczególnych sytuacjach klinicznych umożliwia ich przeprowadzenie nawet u kobiet w ciąży. Nie stosujemy szkodliwych dla nerek kontrastów, rzadko oczekujemy aby pacjenci pozostawali przed badaniem na czczo.

Jednocześnie, stosując izotopy będące emiterami promieniowania korpuskularnego, możemy prowadzić terapię radioizotopową, która jest wewnętrzną formą radioterapii o nieosiągalnej innymi metodami precyzji. Zasięg promieniowania beta minus w tkankach to 100 do 200 komórek, zaś alfa tylko 1-2 komórki!

Najdłużej stosowanym izotopem promieniotwórczym w leczeniu łagodnych i złośliwych (zróżnicowane raki) chorób tarczycy jest jod-131. Wpisuje się on idealnie w koncepcję teranostyki, która zakłada zastosowanie w procedurach diagnostycznych i terapeutycznych substancji o takich samych właściwościach.

PZ: Jakie są najnowsze osiągnięcia w dziedzinie medycyny nuklearnej?

ZA: Rozwój kolejnych form leczenia izotopowego uważam za najbardziej istotne osiągnięcia ostatnich lat. Są to terapie radioligandowe, w których wykorzystuje się ligandy, czyli cząsteczki mające zdolność do selektywnego wiązania się z receptorami/antygenami obecnymi na powierzchni komórek nowotworowych. Poprzez połączenie tego typu substancji z odpowiednim radioizotopem (emiter beta minus lub alfa) możemy, jak wcześniej wspomniałem, dostarczać terapeutyczne dawki promieniowania jonizującego do komórek nowotworu.

Ta forma leczenia wpisuje się także w koncepcję teranostycznej onkologii nuklearnej, łączącej w jeden proces diagnostyczne obrazowanie molekularne i terapię. Na etapie badań służących kwalifikacji do tego leczenia identyfikujemy cel na powierzchni komórek nowotworowych, z wykorzystaniem radioizotopów diagnostycznych (promieniowanie pozytonowe beta plus lub gamma). Taka diagnostyka umożliwia nie tylko precyzyjną lokalizację zmian nowotworowych, ale również pozwala na ilościową ocenę gromadzenia radionuklidu w porównaniu do wychwytu w tkankach zdrowych. Dzięki temu możliwe staje się wstępne prognozowanie odpowiedzi na leczenie oraz ocena ryzyka wystąpienia działań niepożądanych.

PZ: A jak wygląda finansowanie medycyny nuklearnej przez NFZ? System wspiera tę dziedzinę wystarczająco?

ZA: Niestety obecnie do większości badań dostęp jest limitowany przez NFZ. Nielimitowane są jedynie świadczenia dla pacjentów, którym wystawiono Kartę Diagnostyki i Leczenia Onkologicznego (DILO). Należy jednak mieć na uwadze, że zakres świadczeń w ramach DILO dotyczy tylko pacjentów w trakcie diagnostyki wstępnej i rozszerzonej. Nie dotyczy zatem chorych w trakcie leczenia, z podejrzeniem wznowy choroby nowotworowej, ani tych objętych długofalową obserwacją – jest to grupa pacjentów, u których postępowanie w ramach DILO zostało zakończone. Natomiast schorzenia takie jak rak płuca, rak gruczołu krokowego, rak piersi, chłoniaki, czerniak, rak jelita grubego, mięsaki wymagają, zgodnie z międzynarodowymi standardami zastosowania metod izotopowych nie tylko na etapie diagnostyki wstępnej, ale również w trakcie szczegółowego i odpowiedzialnego monitorowania leczenia. Co więcej, badania muszą być wykonane w ściśle określonym przedziale czasowym i nie można ich zastąpić innymi metodami. Tylko wtedy możemy liczyć na ich wysoką skuteczność diagnostyczną, a to w efekcie często wpływa na bezpieczeństwo pacjenta i obniżenie ostatecznych kosztów leczenia.

W przypadku klasycznych metod medycyny nuklearnej, limitowanie świadczeń również zmniejsza dostępność do szczegółowych, mało inwazyjnych i relatywnie niedrogich procedur np. diagnostyki choroby niedokrwiennej serca, oceny funkcji nerek u dzieci, wykrywania przerzutów do kości, czy celowanej diagnostyki choroby Parkinsona.

Niestety dotyczy to również terapii izotopowych, które rozliczane są w różny sposób – często bardzo skomplikowany (świadczenia odrębnie kontraktowane, program lekowy, katalog chemioterapii i Ratunkowy Dostęp do Technologii Lekowych). Powoduje to, że czasami lekarz prowadzący pacjenta koncentruje się na uniknięciu formalnego błędu w kwalifikacji, a nie na wskazaniach medycznych.

PZ: Czy Polska ma własną produkcję radioizotopów? Czy żyjemy w czasach niedoboru surowców nuklearnych? Jak Polska sobie z tym radzi?

ZA: Tak, Polska dysponuje własną produkcją radioizotopów, głównie za sprawą reaktora badawczego MARIA oraz Ośrodka Radioizotopów POLATOM działających w Narodowym Centrum Badań Jądrowych (NCBJ) w Świerku. To właśnie tam od blisko 70 lat wytwarza się kluczowe izotopy promieniotwórcze na potrzeby medycyny, badań naukowych i przemysłu. Jest on jednym z 6 reaktorów tego typu w Europie tworzących ściśle współpracującą sieć. Kluczowym produktem tych reaktorów są generatory molibdenowo-technetowe stanowiące źródło podstawowego izotopu promieniotwórczego najpowszechniej wykorzystywanego w diagnostyce nuklearnej, jakim jest metastabilny technet. Molibden-99 ma stosunkowo krótki okres półtrwania (około 66 godzin), co oznacza, że nie da się zgromadzić jego dużych zapasów. Musi być produkowany i dostarczany niemal na bieżąco. Ograniczona liczba źródeł oznacza, że awaria lub planowy postój jednego z reaktorów może prowadzić do przejściowych niedoborów na rynku radioizotopów medycznych.

Niestety mieliśmy już do czynienia z sytuacjami, gdy globalne problemy z dostępnością Mo-99 przekładały się na opóźnienia w badaniach diagnostycznych pacjentów. Na szczęście, raczej mówimy o wyzwaniach w utrzymaniu ciągłości dostaw niż o stałym deficycie. Problemy, które obserwujemy powodują, że na całym świecie prowadzone są prace, aby większą liczbę radioizotopów pozyskiwać w cyklotronach i w ten sposób uniezależniać się od produkcji w reaktorach. W chwili obecnej w Polsce cyklotrony są źródłem radioizotopów do celów diagnostyki z użyciem skanerów PET.

Warto przypomnieć, że reaktor w Świerku/Otwocku nosi na cześć Marii Skłodowskiej-Curie jej imię. Drugą z nagród Nobla, tę w dziedzinie chemii, otrzymała samodzielnie za odkrycie naturalnie występujących pierwiastków promieniotwórczych – polonu i radu. Co ciekawe jej córka Irena Joliot-Curie w 1934r. odkryła istnienie sztucznej radioaktywności uzyskując pierwszy na świecie izotop promieniotwórczy – fosfor-30. Fakt ten stanowi podstawę istnienia i rozwoju dziedziny zwanej medycyną nuklearną.

PZ: Czy jest jakiś przypadek medyczny, który szczególnie zapadł Panu Profesorowi w pamięć?

ZA: Ciekawych przypadków w pracy medyków nuklearnych jest bardzo dużo. Aby stanowiły źródło wiedzy praktycznej zaproponowałem zorganizowanie w ramach Polskiego Towarzystwa Medycyny Nuklearnej konkursu pt. „Przypadek Miesiąca”. Rezydenci medycyny nuklearnej i studenci z Kół Naukowych przy Zakładach Medycyny Nuklearnej mają możliwość publikować tego typu doniesienia, a ich repozytorium znajduje się na ogólnie dostępnej stronie internetowej PTMN. Większość z nich to przypadki niespodziewanych „odkryć” podczas badań izotopowych. Najczęściej dotyczą one rozpoznania choroby, która nie była powodem wykonania badania. Jednym z nich np. było ujawnienie gromadzenia radioframaceutyku wykorzystywanego powszechnie do badania perfuzji serca w rzucie układu kostnego. Okazało się, że jest to manifestacja szpiczaka mnogiego, o którym chory nie wiedział.

Kolejny przypadek to pacjent z rakiem prostaty kierowany na badanie scyntygrafii kości. Uwidoczniliśmy bardzo intensywne gromadzenie znacznika w całym układzie kostnym – tzw. superskan. Jednak dane kliniczne nie wskazywały na obecność tak licznych przerzutów. Dalsza diagnostyka wskazała na współistnienie mielofibrozy – podobnie jak szpiczak mnogi, choroby nowotworowej układu krwiotwórczego.

Przykłady te wskazują na konieczność interpretacji badań medycyny nuklearnej w kontekście klinicznym. Część naszych znaczników charakteryzuje się bardzo dużą czułością, ale nie satysfakcjonującą swoistością. Dlatego poszukujemy nowych substancji, radioligandów, które umożliwią przeprowadzenie swoistej oceny, a jednocześnie będą łatwo dostępne i wyraźnie tańsze. Mam nadzieję, że w niezbyt odległej przyszłości chorzy z rakiem prostaty w Polsce będą mieli wykonywaną scyntygrafię całego ciała z wykorzystaniem cząsteczki PSMA-T4, która została stworzona przez Zespół Naukowców z NCBJ w Świerku. Jest to ligand znakowanym wcześniej wspomnianym technetem, czyli izotopem, który umożliwia prowadzenie diagnostyki z wykorzystaniem gamma-kamer (badanie SPECT), w przeciwieństwie do badań PET wykonywanych z użyciem (68) Ga-PSMA. Jestem przekonany, że spowodowuje to zdecydowane zwiększenie dostępności do tego typu badania (większa liczba gamma-kamer w stosunku do skanerów PET oraz wyraźnie niższa cena), które pozwala na uzyskanie wyników oceniających realny stopień zaawansowania choroby – nie tylko przerzuty do kości jak to jest w scyntygrafia kości, ale również do tkanek miękkich.

Obecnie prowadzimy w Polsce badanie fazy 2/3 w celu analizy wykonalności i oceny bezpieczeństwa dożylnego podawania preparatu (99m)Tc-PSMA-T4 u pacjentów z rakiem prostaty. a już niedługo jej potencjał diagnostyczny będziemy dalej oceniać w badaniu klinicznym zakwalifikowanym do finansowania przez ABM w grupie pacjentek z potrójnie negatywnym rakiem piersi

PZ: A teraz na chwilę wybiegnijmy w przyszłość. Jak według Pana Profesora wygląda wizja tej dziedziny w Polsce za 10-15 lat?

ZA: Jestem przekonany, że rozwój medycyny nuklearnej w Polsce nie będzie odbiegał od standardów światowych. Uważam, że właściwa i permanentna edukacja lekarzy sprawi, że coraz częściej będą sięgać po wiarygodne i skuteczne metody diagnostyczne oraz terapeutyczne z zakresu medycyny nuklearnej. Zniesienie limitów na badania może pomóc w doborze odpowiedniego, szybkiego i skutecznego postępowania, chronić pacjentów przed nadmierną ekspozycją (np. zbędne badania TK), a w efekcie obniżyć koszty dla systemu opieki zdrowotnej. Inwestycje w rozwój zakładów medycyny nuklearnej – zwiększenie liczby nowoczesnych skanerów PET i gamma kamer dodatkowo wzmocni ten efekt.

Mam również marzenia, w których medycyna nuklearna będzie proponować rozwiązania terapeutyczne w nowotworach złośliwych obecnie nieuleczalnych. Przykładem są glejaki, które w przypadku guzów o wysokim stopniu złośliwości charakteryzują się bardzo złym rokowaniem niezależnie od intensywności prowadzonego postępowania leczniczego. Jako diagności jesteśmy w stanie już teraz oceniać stopień zaawansowania tej choroby z precyzją niedostępną w diagnostyce morfologicznej. Być może będziemy mieli do dyspozycji kolejne terapeutyczne pary teranostyczne.

Obecnie prowadzone w Polsce i zaplanowane do finansowania przez ABM badania z zakresu medycyny nuklearnej dotyczą leczenia radioizotopowego guzów neuroendokrynnych i raka rdzeniastego tarczycy. Kolejne badania, obejmujące aspekty diagnostyki i rokowania w potrójnie negatywnym raku piersi w oparciu o użycie ligandów PSMA, dają nadzieję na wykorzystanie tej cząsteczki w leczeniu radioizotopowym w tej grupie pacjentek, jak to już jest prowadzone u chorych z rakiem prostaty.

O wszystkich najważniejszych tematach dotyczących medycyny nuklearnej będziemy mieli możliwość rozmawiać podczas XIX Zjazdu Naukowego Polskiego Towarzystwa Medycyny Nuklearnej, który odbędzie się w Łodzi w dniach od 21 do 23 maja 2026 r. Wszystkie osoby zainteresowane tą dziedziną nauki serdecznie zapraszam. Będzie to z całą pewnością inspirujące wydarzenie.