Что такое «неправомерные» выплаты по программе Medicaid и так ли они высоки, как утверждает чиновник Трампа?

В ответ на обвинения в том, что законопроект президента Дональда Трампа о налогах и расходах сократит покрытие Medicaid для миллионов американцев, представители администрации Трампа ошибочно заявляют , что он направлен только на борьбу с растратами, мошенничеством и злоупотреблениями.

В интервью программе «Положение в стране» на канале CNN Рассел Воут, директор Административно-бюджетного управления администрации, заявил, что Medicaid провисает под тяжестью неправомерных выплат.

«Неправомерный» платеж — это платеж, произведенный по ошибке бенефициарам и их поставщикам или без достаточного документального подтверждения.

1 июня , отвечая на вопросы ведущего CNN Даны Баша о том, что малоимущие американцы пострадают, если законопроект станет законом, Воут назвал подобные аргументы «совершенно нелепыми».

«Этот законопроект сохранит и защитит программы, сеть социальной защиты, но он сделает ее гораздо более здравомыслящей», — сказал Воут. «Послушайте, один из каждых 5 или 6 долларов в [платежах] Medicaid является неправомерным».

Это означает, что уровень неправомерных выплат Medicaid составляет от 16% до 20%.

В отчете за 2024 год, охватывающем 2022, 2023 и 2024 годы, материнская организация Medicaid — Центры по услугам Medicare и Medicaid — сообщила, что этот показатель составляет около 5,1%.

Одна консервативная группа, Paragon Health Institute, заявила, что агентство использовало неполный метод расчета, и что процент может достигать 25%. Другие эксперты сообщили PolitiFact, что фактические цифры могут быть выше, чем сообщает федеральное правительство, хотя и не настолько высокими, как оценка Paragon.

Белый дом не ответил на запрос по поводу этой статьи.

Насколько высок процент неправомерных выплат по программе Medicaid?

Medicaid и тесно связанная с ней программа детского медицинского страхования предоставляют медицинскую помощь и долгосрочный уход примерно 83 миллионам малоимущих бенефициаров , что составляет около одной пятой расходов на здравоохранение в целом. Она финансируется за счет федеральных и государственных средств и администрируется штатами в соответствии с правилами федерального правительства.

Ежегодно Центры по услугам Medicare и Medicaid публикуют официальные данные о доле неправомерных выплат по Medicaid и другим федеральным программам медицинского страхования, которые курирует агентство.

В ходе проверки выплат, произведенных в 2022, 2023 и 2024 годах, агентство обнаружило, что 5,09% выплат по программе Medicaid на общую сумму 31,10 млрд долларов США были неправомерными.

Ставка в 5,09% представляет собой снижение по сравнению с ставкой в ​​8,58%, указанной в отчете за 2023 год, который также был основан на трехлетнем временном интервале. Показатель 2024 года представляет собой третье подряд годовое снижение.

Являются ли эти цифры полными?

В марте 2025 года Брайан Блейз, консервативный аналитик политики здравоохранения и президент Paragon Health, аналитического центра по политике здравоохранения, стал соавтором отчета , в котором говорилось, что официальные цифры неправомерных выплат CMS были нереалистично низкими в течение восьми из последних 10 лет, поскольку в некоторые годы агентство не проводило масштабную проверку соответствия своих бенефициаров требованиям Medicaid.

С 2017 по 2019 год, во время первого срока Трампа, Блейз был специальным помощником Трампа по экономической политике. До этого он был аналитиком политики здравоохранения в Комитете по политике республиканцев Сената и работал в Heritage Foundation, консервативном аналитическом центре.

В отчете говорится, что если бы анализ агентства рассматривал проверки соответствия требованиям каждый год, было бы обнаружено больше не имеющих права бенефициаров и платежей от их имени. В отчете говорится, что это могло бы увеличить уровень неправомерных платежей до 25%, исходя из показателей, выявленных в 2020 и 2021 годах, когда в методологию агентства было включено большое количество проверок соответствия требованиям.

Однако трудно подтвердить, привело ли отсутствие аудита соответствия требованиям к более высоким показателям неправомерных выплат в 2020 и 2021 годах, считает Дженнифер Вагнер, директор по вопросам соответствия требованиям и регистрации в Medicaid в Центре по бюджетным и политическим приоритетам, либеральном аналитическом центре.

Вагнер сказала, что процедуры зачисления в Medicaid колебались, что может помочь объяснить более высокие показатели в некоторые годы, чем в другие. Использование двухлетних данных для обобщения тенденций за десятилетие, сказала она, не обязательно является обоснованным.

Роберт Уэстбрукс, исполнительный директор Федерального комитета по подотчетности в ответ на пандемию, работавший на должностях по надзору за правительством в администрациях демократов и республиканцев, заявил PolitiFact, что вполне вероятно, что официально зарегистрированные ставки ненадлежащих выплат по программе Medicaid могут быть слишком низкими.

Однако Уэстбрукс сказал, что определение того, насколько выше ставка в действительности, является спекулятивным процессом. «Я не верю, что кто-то может достоверно количественно оценить [разницу]», — сказал он.

Что такое неправомерный платеж?

Эксперты в области здравоохранения подчеркивают, что неправомерные выплаты — это не то же самое, что растрата, мошенничество или злоупотребление.

CMS поддерживает официальные определения следующих терминов:

• Мошенничество: «Когда кто-то сознательно обманывает, скрывает или искажает информацию, чтобы получить деньги или имущество из любой программы медицинского страхования».
• Расточительство: «Чрезмерное использование услуг или других практик, которые напрямую или косвенно приводят к ненужным расходам на любую программу медицинского страхования. Примерами расточительства являются проведение чрезмерных визитов в клинику, назначение большего количества лекарств, чем необходимо, и заказ избыточных лабораторных анализов».
• Злоупотребление: «Когда поставщики медицинских услуг совершают действия, которые напрямую или косвенно приводят к ненужным расходам на какую-либо программу медицинского страхования», что может включать выставление завышенных счетов или неправильное использование кодов выставления счетов.

Напротив, неправомерный платеж «включает в себя любой платеж ненадлежащему получателю, любой платеж за ненадлежащие товары или услуги, любой дублирующий платеж, любой платеж за неполученные товары или услуги и любой платеж, который не учитывает кредит на применимые скидки», — написала в этом году KFF, некоммерческая организация, предоставляющая медицинскую информацию и включающая KFF Health News.

«Хотя все мошеннические платежи являются неправомерными, не все неправомерные платежи являются мошенническими», — сказала Джессика Тиллипман, заместитель декана по праву государственных закупок в юридической школе Университета Джорджа Вашингтона. «Большинство поставщиков выявляют неправомерные платежи и возвращают их, зная, насколько агрессивно применяются» правовые положения. «Когда они этого не делают, они открывают дверь для значительной ответственности».

По данным CMS, около 79% неправомерных платежей совершались при отсутствии достаточной документации .

Как правило, это касалось случаев, когда государство или поставщик пропускали административный шаг, и это не обязательно указывало на мошенничество или злоупотребление, заявило агентство. Вместо этого это могла быть случайная оплошность или ошибка.

Другими словами, обычные бенефициары редко обманывали правительство. «Подавляющее большинство мошенничества в Medicaid совершается поставщиками или другими субъектами, а не участниками», — сказал Вагнер.

Наше решение

Воут заявил, что «каждые 5 или 6 долларов, выплаченных по программе Medicaid, являются неправомерными».

Официальный уровень неправомерных платежей, рассчитанный Центрами по услугам Medicare и Medicaid в 2024 году, составил около 5%, что меньше описанного Воутом уровня в 16–20%.

Аналитик по политике здравоохранения и бывший советник Трампа заявил, что методологические недостатки в анализе агентства могут означать, что этот показатель может достигать 25%. Хотя вполне возможно, что этот показатель выше 5%, о которых сообщило правительство, насколько он выше, остается лишь догадываться.

Утверждение содержит элемент правды, но игнорирует критические факты, а именно собственные данные федерального правительства. Мы оцениваем утверждение как «В основном ложное».