O Fundo Federal de Seguro Médico Obrigatório propôs 12 critérios para monitorar a qualidade do trabalho da organização médica de seguros

O projeto de decreto sobre o início do monitoramento do trabalho das seguradoras foi publicado no portal federal de projetos de regulamentação para discussão pública. De acordo com o documento, o TFOMS coletará diversos tipos de informações estatísticas das seguradoras trimestralmente, calculará a eficiência das seguradoras e enviará as informações ao FFOMS para a formação da classificação final.

A lista inclui 12 indicadores, incluindo, por exemplo, a manutenção de registros personalizados de informações sobre segurados e registros personalizados de vinculação de segurados. A proporção de segurados com dados desatualizados no cadastro de segurados (as seguradoras são responsáveis ​​pela relevância dessas informações) ou que não selecionaram uma organização médica ambulatorial para atendimento será monitorada de acordo com esses pontos. Este último também se aplica a pacientes que procuraram tratamento em outra entidade.

Vários pontos dizem respeito à informação aos pacientes – consultas sobre a possibilidade de receber tratamento fora da região, em clínicas federais, sobre a necessidade de realizar exames sob supervisão de dispensário e a possibilidade de realizar exames preventivos. Também será verificado como as HMOs protegem os direitos dos pacientes que têm divergências com organizações médicas.

Os indicadores analíticos individuais incluem a conformidade com os volumes de financiamento para clínicas e a ausência de volumes excessivos, a parcela de multas que as clínicas pagaram durante o ano fiscal e a parcela de avaliações fundamentadas (não apeladas) da qualidade dos cuidados médicos em casos de pagamento de cuidados médicos sob seguro médico obrigatório.

A norma sobre monitoramento especial de SMOs apareceu no nº 552-FZ, que foi adotado em dezembro de 2024. A ideia de introduzir o monitoramento especial de SMOs vem sendo discutida desde 2020, mas só agora foi refletida no nº 326-FZ.

Paralelamente, está em vigor outra portaria do Ministério da Saúde da Federação Russa, a nº 255n, de 26 de março de 2021, "Sobre a aprovação do procedimento para a implementação do controle do TFOMS sobre as atividades das organizações de planos de saúde", que também descreve quais aspectos do trabalho das HMO, embora de natureza mais geral, exigem atenção especial dos auditores. Esta portaria foi atualizada em 2021 e esclareceu que as inspeções podem ser remotas (documentais) e presenciais.

A ideia de fortalecer o controle sobre as seguradoras ou liquidá-las tem sido discutida periodicamente no setor nos últimos anos. Por outro lado, as próprias seguradoras frequentemente afirmam a necessidade de expandir sua funcionalidade e conectá-las mais estreitamente ao sistema de distribuição de volumes de seguro saúde obrigatório ou à implementação de medidas de controle.

No início de 2025, a Duma Estatal recebeu um projeto de lei do partido Novo Povo para privar as seguradoras do setor de seguro médico obrigatório de parte da receita que recebem com a imposição de sanções às clínicas. Como os parlamentares acreditavam, as seguradoras estão interessadas em realizar cada vez mais inspeções, visando obter receita adicional. O projeto foi, como esperado, criticado pela União Pan-Russa de Seguradoras, mas também não recebeu a aprovação do Governo e do Ministério da Saúde da Federação Russa.

Em 2024, de acordo com o Fundo Federal de Seguro Médico Obrigatório, 23 seguradoras de saúde operavam na área de seguro médico obrigatório. A maioria dos indivíduos (132,2 milhões de pessoas, ou 90,5%) estava segurada em nove seguradoras de saúde e suas filiais, 30% na SOGAZ-Med. Em 2023, 26,7 bilhões de rublos foram gastos no apoio ao trabalho das seguradoras de saúde (informações mais recentes não foram fornecidas) – isso inclui tanto o padrão de condução dos negócios quanto os fundos recebidos pelas seguradoras por meio de sanções contra clínicas.