Centros de Saúde Mental com ou sem Hospital? Discussão sobre o Modelo de Metas em Andamento

Nas últimas semanas, foi tomada a decisão de estender o projeto piloto de centros de saúde mental até o final do ano . A implementação deveria ter sido sistemática a partir de julho deste ano, mas ainda não foi possível elaborar soluções que tornassem isso possível. A decisão não é uma surpresa, mas adia a disseminação do novo modelo de atendimento psiquiátrico em todo o país . Por enquanto, os CZPs cobrem apenas metade da Polônia.

O piloto deve ser estendido de acordo com o projeto de alteração do regulamento, que deve permitir que o programa seja concluído de uma maneira segura para o funcionamento do CZP, garantindo ao mesmo tempo a continuidade do atendimento.

Em dezembro do ano passado, a Ministra da Saúde, Izabela Leszczyna, nomeou uma equipe para desenvolver soluções que permitissem a integração dos centros ao sistema normal – incluindo, por exemplo, financiamento e padrões de qualidade. A equipe incluiu representantes do CZP, do Ministério da Saúde, do Fundo Nacional de Saúde, da Agência de Avaliação de Tecnologias em Saúde e da comunidade científica. No entanto, o trabalho ainda não foi concluído. Dagmara Korbasińska-Chwedczuk , diretora do Departamento de Saúde Pública do Ministério da Saúde, falou sobre o estágio em que se encontra durante a última sessão da Subcomissão Permanente de Saúde Mental do Sejm.

- A equipe está trabalhando no desenvolvimento de soluções que permitam o encerramento do piloto e uma transição tranquila para a prestação de serviços de saúde dentro do sistema de benefícios garantidos. É claro que, ao preparar essa transformação, também estamos utilizando informações sobre o que foi benéfico no piloto, bem como o que foi problemático - indicou Korbasińska-Chwedczuk.

Ela garantiu que, no que diz respeito ao conceito de financiamento, a equipe está perto de chegar a um acordo. "Não é o caso de que qualquer coisa que tenha sido proposta seja atualmente considerada inaceitável e deva ser rejeitada", acrescentou.

Como ela lembrou, desde 2018, quando o piloto do CZP foi introduzido, a psiquiatria em nosso país está organizada em dois sistemas: o sistema piloto e o sistema "normal" de contratação de serviços de saúde.

- Atualmente, há 117 entidades operando no piloto e estimamos que cerca de metade dos pacientes utilizem o sistema. Este é um piloto muito amplo. Ele foi prorrogado diversas vezes e, apesar da avaliação geralmente positiva, foi somente no ano passado que foi tomada a decisão de encerrá-lo, e seus resultados seriam usados ​​para organizar a prestação de serviços de saúde a toda a população - disse ela.

Conforme ela acrescentou, a equipe propôs a referida alteração ao regulamento piloto e agora está trabalhando intensamente na preparação das normas para a operação do CZP.

- Também estamos considerando um método de financiamento de serviços de saúde em centros que garanta a estabilidade das entidades, mas que, ao mesmo tempo, promova as atividades que mais nos interessam, ou seja, principalmente o atendimento prestado na comunidade. Também estamos discutindo como resolver os problemas financeiros relacionados ao financiamento de cuidados de saúde psiquiátricos para pacientes internados e ambulatoriais, para que o paciente hospitalizado seja tratado de forma breve e intensiva e retorne à comunidade o mais rápido possível - disse Dagmara Korbasińska-Chwedczuk.

Ela também enfatizou que os hospitais devem ser um local para estadias curtas, para resolver os principais problemas, as situações mais críticas, de onde o paciente retornaria ao ambiente com um plano de recuperação específico, um cronograma para a implementação de serviços individuais e " para que haja cooperação entre o atendimento ambulatorial do paciente e o atendimento no hospital, tanto antes do início da hospitalização quanto depois do seu término ".

Isso, ela observou, significa uma série de mudanças em uma situação em que temos dois modelos de CZP no piloto: centros do tipo A , que incluem atendimento hospitalar, unidades diurnas, atendimento ambulatorial e comunitário, e centros do tipo B , que não incluem atendimento hospitalar.

— Precisamos garantir a coerência do sistema. Quando falamos em organizar a assistência à saúde de pacientes psiquiátricos dentro do sistema CZP, estamos falando de enfermarias psiquiátricas gerais e atendimento ambulatorial, mas não estamos falando do tratamento mais especializado, que também deve ser coordenado e incluído neste sistema. Não se trata apenas de centros de psiquiatria forense, mas também de entidades que tratam pacientes com diagnóstico duplo e problemas de saúde muito mais complexos — destacou Dagmara Korbasińska-Chwdeczuk.

- Estamos trabalhando em mudanças legislativas e financeiras, mas também temos que levar em conta que estamos fazendo essa mudança "às pressas". Não fecharemos enfermarias, não diremos: a partir de hoje, a psiquiatria não funcionará porque estamos reorganizando os móveis há três dias. Temos que fazer isso com tranquilidade e ter em mente que essas são fases de transição, mas também nos proteger para que a fase de transição não se transforme em uma fase em que fiquemos atolados - acrescentou.

O professor Janusz Heitzman , membro da equipe citada, enfatizou que o modelo desenvolvido no piloto, onde o paciente é "cuidado do zero à satisfação total", exige grandes desembolsos financeiros.

— Olhando para o rombo financeiro projetado no Fundo Nacional de Saúde, podemos questionar se o estado terá condições de arcar com os custos. Presumimos que sim. Além disso, temos uma declaração de todos os partidos políticos de que a psiquiatria deve ser apoiada — disse ele.

Tomasz Rowiński, da Escola de Economia de Varsóvia e da Associação Polonesa de Centros de Saúde Mental, informou que a equipe, levando em consideração as condições financeiras do Fundo Nacional de Saúde, estimou qual poderia ser o orçamento para cuidados psiquiátricos.

— Propusemos que, no Fundo Nacional de Saúde, onde, como prevemos, haverá 218 bilhões de zlotys no próximo ano, 5,7% sejam destinados à psiquiatria, incluindo piloto, psiquiatria infantil, psiquiatria forense — tudo. Esse dinheiro, em nossa opinião, será suficiente para levar em conta os aumentos esperados e desenvolver o Fundo Nacional de Saúde de acordo com a promessa do Ministro — disse ele.

A média europeia, como lembraram os especialistas presentes na reunião da subcomissão, é de 7%.

Na Polônia, atingiremos 4,5% em 2023.

- Precisamos de legitimação política para que esse percentual do orçamento do Fundo Nacional de Saúde possa ser reservado para psiquiatria e que com esse dinheiro possamos encaixar tudo - acrescentou.

Conforme ele destacou, cálculos da comunidade mostram que é possível atender 76% da população adulta por meio dos centros.

- Metade da Polônia, que não é coberta pelo CZP, está interessada no CZP, há mais de 100 inscrições (para inclusão no piloto - ed.), se não mais, então, olhando para o interesse neste programa, mas também a expansão do CZP atual para novas áreas, somos capazes de obter esses 76% - ele garantiu.

— Falando sobre a escala financeira que precisaríamos para desenvolver o modelo testado no piloto, com correções, o diretor tem razão ao dizer que estamos perto de um acordo, mas o problema está nos detalhes, ou seja, nos acordos: como dispor dos fundos, como definir um cronograma para a implementação de cada elemento financeiro. Se tivermos essas três áreas que queremos incluir no orçamento da população, ou seja: a taxa básica, os indicadores de qualidade e o chamado tratamento de pacientes mais complexos, isso exigirá muito esforço — disse Rowiński.

— Declaramos claramente que o que foi proposto como modelo de financiamento é uma proposta muito difícil . O interesse do Ministro da Saúde é que o sistema funcione de forma que o paciente receba os melhores serviços de saúde, que seja o mais otimizado financeiramente possível, para que possamos simplesmente oferecer aos pacientes o melhor atendimento e a melhor segurança possíveis com o dinheiro que temos — respondeu Korbasińska-Chwedczuk.

O professor Heitzman destacou que dentro da equipe havia uma proposta da AOTMiT e do Fundo Nacional de Saúde para separar os centros de saúde mental do tratamento hospitalar .

— Tem sido alvo de duras críticas, inclusive da nossa comunidade. Porque excluirá os serviços de internação do financiamento por capitação, ou seja, para a população. Isso levanta preocupações sobre se o CZP conseguirá cooperar o suficiente com o departamento para não manter o paciente neste hospital por muito tempo, já que o hospital receberá o pagamento a partir do dia — explicou o professor.

De fato, os representantes do CZP presentes na reunião do subcomitê expressaram sua oposição a esses planos.

- Como comunidade, gostaríamos de protestar contra a separação da parte ambulatorial comunitária da parte hospitalar e, acima de tudo, contra o financiamento desta parte hospitalar com base no chamado dia-pessoa - disse Izabela Ciuńczyk, presidente da Associação Nacional de Centros de Saúde Mental.

- Numa situação em que terei um dia de trabalho remunerado, cada leito vago me trará prejuízo , então meu interesse como diretora, que deve garantir o orçamento adequado, será preencher todos os leitos. Sem mencionar a cooperação entre as áreas ambulatorial e hospitalar, pois somente essa cooperação garantirá a integralidade e a inversão dessa pirâmide, de modo que as atividades ambulatoriais e comunitárias sejam realizadas em primeiro lugar e, por último, as atividades hospitalares. Provavelmente é isso que queremos em toda a área da saúde - enfatizou.

Ela garantiu que os centros do tipo A (com hospitais na estrutura) são centros que funcionam muito bem. - Separá-los agora em duas entidades separadas, com dois contratos separados com o Fundo Nacional de Saúde, será simplesmente um obstáculo muito significativo para o nosso funcionamento diário - argumentou.

Krzysztof Sikorski do CZP em Słupsk também expressou sua oposição aos planos de separar a seção ambulatorial da seção de internação.

— Não entendo essa ideia, já que o piloto provou que não separar essas partes é o mais eficaz em termos de recuperação do paciente. Estamos constantemente analisando a situação em nosso centro e sabemos que nossa internação caiu de 100 para 18 leitos. Temos, pode-se dizer, um aumento de 200% a 300% nas consultas ambulatoriais. 500 pacientes são tratados na comunidade — enumerou.

Mariusz Panek, do CZP em Wieliczka, administrado pela Fundação Leonardo, também disse que, se permitirmos que o sistema tenha diferentes maneiras de financiar o atendimento na comunidade e o tratamento 24 horas, surgirá um conflito de interesses. - Não haverá chance de notarmos uma redução real nas hospitalizações, porque todos os responsáveis ​​pelo orçamento do hospital "ocuparão" quase 100% dos leitos - ressaltou.

Dagmara Korbasińska-Chwedczuk garantiu que o ministério quer tirar os pacientes dos hospitais — aqueles que podem ser tratados na comunidade.

— Damos especial atenção à garantia de que existam mecanismos adequados para o relacionamento entre o hospital e o ambulatório dentro do CZP. É justamente para atingir esse efeito que o paciente permanece no ambiente — disse ela.

— A verdade é que há dois modelos em cima da mesa, ou seja, o Fundo Nacional de Saúde tem a sua proposta e nós temos a nossa. E agora o compromisso não pode ser não irmos nem para a esquerda nem para a direita, mas sim irmos para o meio da rua, porque isso vai acabar em um desastre — avaliou Rowiński.

Mariusz Panek apelou para que não se modifique "de forma alguma, sem qualquer base ou dados" o modelo que vem sendo testado há tantos anos.

- Porque teremos algo que não foi testado, que não tem embasamento, então faremos outro piloto - argumentou.

— Continuamos dizendo que isto é um piloto, mas vejam, senhoras e senhores, reformamos a psiquiatria em metade do país. Já fizemos metade do trabalho. Temos metade da população coberta por cuidados. Fizemos um piloto progressivo e de desenvolvimento, que traz resultados por si só, e funcionamos de uma forma que é definida no mundo dos negócios como a mais eficaz, como uma organização autodidata. Vamos parar de chamar isso de piloto, porque estamos na metade da reforma da psiquiatria — enfatizou.

Dagmara Korbasińska-Chwedczuk destacou que atualmente temos dois modelos financeiros e dois tipos de CZP, que precisamos combinar para cobrir todo o país com essa forma de atendimento.

— Ou seja, promover uma mudança no escopo dos benefícios garantidos de forma que essa forma organizacional seja dominante e acessível a todos os pacientes. Ao transformar o piloto, devemos levar em conta que um grupo de entidades já está funcionando eficientemente no novo modelo, enquanto outro precisa se adaptar . Nesse caso, precisamos combinar e garantir o funcionamento eficiente de ambos, bem como o financiamento dos CZPs em dois modelos — não podemos levar a uma situação em que um quarto modelo seja criado — argumentou ela.

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