No caso de um caso, os detalhes práticos específicos devem ser explicados em detalhes

Darmstadt. Para avaliar possíveis características específicas da prática, os painéis de revisão podem utilizar a chamada avaliação de prevalência. No entanto, em caso de litígio, os médicos ainda são obrigados a fornecer provas fundamentadas das características específicas da sua prática. Esta foi a decisão do Tribunal Social do Estado de Hesse (LSG) a respeito de um exame em Hesse (número do processo: L 4 KA 1/23).

Na avaliação de prevalência, a prevalência da doença relevante para um código de faturamento na área da clínica é comparada com a prevalência usual. Se o código for maior na área de abrangência da clínica, isso pode justificar o reconhecimento de certos excessos pelo órgão de avaliação.

A média do grupo de especialistas excedeu significativamente

O autor do caso agora decidido pelo Tribunal Social do Estado – um clínico geral – havia faturado o valor de GOP 35110 (Intervenção Verbal em Condições Psicossomáticas) em 2015, dependendo do trimestre, com uma frequência de 500% a 700% maior do que a média do grupo de especialistas. O valor total dos honorários solicitados foi de € 21.145.

A comissão examinadora solicitou ao médico que revelasse as especificidades de sua prática. Ele destacou, em particular, a alta proporção de pacientes com origem migrante.

Além disso, a banca examinadora realizou uma avaliação de prevalência, cujos resultados mostraram desvios de aproximadamente 100%. No geral, a banca examinadora concedeu ao médico um ágio de até 200% para o GOP 35110 em comparação com a média do grupo de especialistas. Consequentemente, reduziu os honorários solicitados para os quatro trimestres de 2015 em um valor bruto de € 12.271. O comitê de apelação confirmou isso.

Características especiais não apresentadas de forma suficientemente completa

Em sua ação judicial, o médico criticou especificamente a avaliação de prevalência. Ele argumentou que isso era específico para cada caso, mas que o valor de 35110 do GOP poderia ser cobrado várias vezes por caso e paciente. Ele obteve sucesso nesta ação perante o Tribunal Social de Marburg. No entanto, o Tribunal Social Regional de Darmstadt indeferiu a ação.

Em sua justificativa, os juízes afirmaram que os painéis de revisão haviam, em última análise, utilizado a avaliação de prevalência apenas como ponto de partida para uma avaliação de anomalia. Isso não era questionável.

Em vez disso, o médico poderia ter apresentado as características únicas de sua prática para "obter um reconhecimento mais significativo da singularidade de sua prática". No entanto, na opinião do Tribunal Superior Social, tal explicação fundamentada da estrutura da prática "mesmo com o auxílio de análise estatística pelo médico" foi omitida.

O simples fato de um certo número de pacientes com diagnósticos F terem sido cobrados com frequência desproporcional sob o número EBM 35110 não indica uma estrutura específica de pacientes dentro da clínica. "Em vez disso, também pode indicar um esquema de cobrança antieconômico, no qual o médico trata desnecessariamente a clientela desviante além do necessário", afirmou o LSG. (mwo)