Pod ostrzałem NHS Trust odnotował, że pacjent zjadł śniadanie trzy dni po śmierci

Jak wynika ze sprawozdania BBC, placówka zdrowia psychicznego brytyjskiej służby zdrowia (NHS), niedawno uznana za winną poważnych zaniedbań w opiece nad młodą pacjentką, która odebrała sobie życie, wyraziła poważne obawy w związku ze śmiercią 20 innych pacjentów w ciągu ostatnich 10 lat.

Koronerzy wielokrotnie zwracali uwagę na problemy związane z North East London NHS Foundation Trust (NELFT), w tym na jakość oceny ryzyka i prowadzenia dokumentacji.

W dwóch przypadkach stwierdzono, że notatki pacjenta zostały sfałszowane. W tym jeden mężczyzna, który został odnotowany jako jedzący śniadanie trzy dni po śmierci.

W zeszłym tygodniu sąd Old Bailey uznał, że fundacja dopuściła się naruszeń przepisów bezpieczeństwa i higieny pracy w opiece nad 22-letnią Alice Figueiredo, pacjentką szpitala Goodmayes należącego do NELFT.

W artykule znajdują się niepokojące informacje dotyczące samobójstwa.

Alice, która zmarła w 2015 r., próbowała zrobić sobie krzywdę 18 razy, używając plastikowych toreb lub worków na śmieci, często wziętych z tej samej wspólnej toalety. Mimo to worki nie zostały usunięte, a toaleta pozostała otwarta. Dziewiętnastego razu Alice popełniła samobójstwo.

Fundacja została oczyszczona z poważniejszego zarzutu zabójstwa korporacyjnego.

Po procesie NELFT oświadczyło, że składa „najgłębsze wyrazy współczucia z powodu bólu i rozpaczy”, jakich jej rodzina doświadczyła w ciągu ostatnich 10 lat, stwierdzając, że „rozważy werdykt i jego konsekwencje”. Wyrok zostanie wydany we wrześniu.

BBC ujawniło, że od śmierci Alice minęło dziesięć lat, a klinika NELFT była wielokrotnie krytykowana przez koronerów za zaniedbania w opiece nad pacjentami.

W ciągu ostatniej dekady w prawie 30 raportach koronerów dotyczących zapobiegania przyszłym zgonom (PFD) wspomniano o NELFT.

BBC przeanalizowało 20 z nich, które budzą największe obawy.

W dwóch przypadkach, w których pacjenci odebrali sobie życie, dochodzenia wykazały, że dokumentację medyczną zmieniono po ich śmierci.

Najczęstszym zarzutem była słaba lub niekompletna ocena ryzyka, jakie stwarzali dla siebie pacjenci.

W śledztwach zwrócono również uwagę na problemy z prowadzeniem dokumentacji, brak komunikacji między zespołami, niedobory kadrowe i dużą liczbę rozpatrywanych spraw.

W przypadku dwóch pacjentów, którzy zmarli na skutek przedawkowania, stwierdzono, że przyjmowali leki krótkotrwale przez 18 i 20 lat, jednak nie przeanalizowano żadnych dokumentów na ten temat.

W odpowiedzi NELFT twierdzi, że nieustannie poprawia „bezpieczeństwo i leczenie pacjentów, a także doświadczenia rodzin i opiekunów”. Twierdzi również, że poprawia prowadzenie dokumentacji, rozwiązuje historyczne niedobory personelu i zmienia sposób, w jaki personel ocenia i zarządza ryzykiem, a cały personel szpitalny przechodzi szkolenie.

Carole Charles, której mąż Winbourne ma jeden z najbardziej niepokojących przypadków, powiedziała, że ​​Trust musi „przyjrzeć się wszystkiemu”.

Pan Charles był pacjentem szpitala Goodmayes prawie sześć lat po śmierci Alice Figueiredo.

Carole opisuje go jako „pięknego mężczyznę, piękną duszę”, ale podczas pandemii Covid-19 58-latek popadał w coraz większą depresję.

Siedząc w kuchni, ogląda filmy i zdjęcia Winbourne’a. Jego bliski przyjaciel z dzieciństwa, Winston Andrews, siedzi obok niej, gdy śmieją się i uśmiechają do wspomnień.

„Nigdy nie znałem części mojego życia, w której go nie było” – mówi Winston. „Był raczej bratem niż przyjacielem”.

Jednak pod koniec 2020 roku stan zdrowia Winbourne'a pogorszył się na tyle, że został przyjęty do szpitala Goodmayes.

Winston mówi, że wszyscy czuli, że „próbowali wszystkiego”, dodając: „Więc może to jest właściwe miejsce dla niego, aby spróbować uzyskać pomoc”.

10 kwietnia 2021 r., pięć miesięcy po przyjęciu do szpitala, Winbourne popełnił samobójstwo.

Porady i wsparcie znajdziesz na stronie BBC Action Line

Carole i jej dzieci rozmawiały z nim przez wideorozmowę dzień wcześniej. Opisuje swój szok po tej wiadomości, mówiąc, że była „absolutnie załamana”. Myślała, że ​​„pójdzie tam, żeby wyzdrowieć i wrócić do domu”.

Dopiero w trakcie śledztwa rodzina i przyjaciele Winbourne'a odkryli zaniedbania w opiece, które przyczyniły się do jego śmierci.

Raport Prevention of Future Deaths mówi, że psycholog ocenił Winbourne'a jako osobę o wysokim ryzyku zrobienia sobie krzywdy. Było to w jego dokumentacji klinicznej, ale nie zostało to przeczytane ani omówione przez zespół lekarzy i innych klinicystów nadzorujących jego leczenie.

Doszli do wniosku, że nie ma „żadnego ryzyka” samookaleczenia. Rodzina twierdzi, że oznaczało to, że obserwacje lub kontrole przeprowadzane przez personel zostały zmniejszone z co 15 minut do jednej na godzinę.

Nawet wtedy, wbrew polityce Trust, obserwacje wszystkich pacjentów zostały wstrzymane na godzinę w dniu jego śmierci. W raporcie napisano, że między godziną 16:00 a 17:00 „wszyscy pacjenci poddani ogólnej obserwacji na oddziale zostali zignorowani”.

Winbourne'a odnaleziono wkrótce po godzinie 17:00, około dwie godziny po tym, jak ostatni raz go sprawdzano.

W raporcie napisano, że „personel zgodził się, że wpadli w panikę”. Nie zabrzmiał dzwonek alarmowy, a lekarze nie zostali natychmiast wezwani. Przecinak do ligatury był zamknięty w pudełku i nikt nie znał kombinacji, aby go otworzyć. W raporcie napisano również: „Personel nie mógł lub nie chciał przekazać jasnej i istotnej historii ratownikom medycznym”.

Raport podważa wiarygodność personelu Trust, który złożył zeznania w dochodzeniu. Mówi, że zapisy obserwacji wydawały się być kopiowane i wklejane, w tym trzy wpisy, które zostały dokonane po jego śmierci.

„Spisali obserwacje Winbourne’a, który przebywał w pokoju dziennym, siedział tam i jadł śniadanie, a wszystko to miało miejsce trzy dni po jego śmierci” – mówi Carole.

„Kluczem do obserwacji jest to, że faktycznie dokonujesz obserwacji” — mówi Winston. „Wypełniasz dziennik. Oczywiste jest, że oni tego nie zrobili”.

Carole i Winston mówią również, że byli głęboko zszokowani, gdy jeden z członków personelu, który składał zeznania za pośrednictwem łącza wideo, próbował to zrobić, leżąc w łóżku.

„On faktycznie leżał w łóżku. Opadła mi szczęka” – mówi Winston. „W mikrokosmosie, który pokazał mi, jaką opiekę otrzymywał Winbourne”.

Drugi członek personelu był w metrze, zmierzając na lot. W obu przypadkach rodzina twierdzi, że koroner, Graeme Irvine, szybko interweniował.

Pan Irvine, starszy koroner wschodniego Londynu, stwierdził, że pan Charles zmarł w wyniku samobójstwa, do którego przyczyniło się zaniedbanie. Wysłał swój raport PFD do trustu i Departamentu Zdrowia i Opieki Społecznej, aby podkreślić, co odkrył.

NELFT, organizacja świadcząca usługi w zakresie zdrowia psychicznego dla prawie pięciu milionów osób mieszkających w północno-wschodnim Londynie, Essex, Medway i Kent i zatrudniająca około 6500 pracowników, poinformowała, że ​​„bezwarunkowo przeprosiła” za jego śmierć.

Dodano: „Zaakceptowaliśmy wszystkie ustalenia koronera z kwietnia 2023 r., a także niedopuszczalne zachowanie personelu podczas dochodzenia”.

Jak podano, personel ten był zarządzany zgodnie z polityką kadrową i procedurami dyscyplinarnymi.

Organizacja charytatywna Inquest udzieliła wsparcia wielu rodzinom w całym kraju, które uważają, że ich bliscy zostali zawiedzeni przez system zdrowia psychicznego. W przypadku pani Figueiredo, jej rodzina spędziła 10 lat walcząc o uzyskanie odpowiedzi.

Dyrektor Inquest, Deborah Coles, powiedziała: „Rodziny nie powinny musieć walczyć o zmianę kulturową i polityczną”.

Powiedziała, że ​​jej zdaniem zgony, których można było uniknąć, zdarzają się „zbyt często” i że placówki opieki zdrowotnej powinny „odejść od kultury defensywy, zaprzeczania i tuszowania” na rzecz kultury, w której liczy się nauka, samodoskonalenie i ochrona pacjentów.

Wyraziła nadzieję, że plany wprowadzenia nowego obowiązku szczerości, znanego jako Ustawa Hillsborough , wpłyną na zmianę nastawienia.

Pani Charles, która opiekowała się osobami starszymi i niepełnosprawnymi i twierdzi, że wie, jakiej opieki potrzeba osobom w trudnej sytuacji, pozostaje sceptyczna co do tego, czy NELFT wyciągnie wnioski ze śmierci pacjentów takich jak jej mąż i Alice Figueiredo.

„Ciągle powtarzają, że się zmienią, ale tego nie robią” – mówi. „To życie ludzi, które zostaje odebrane. To pozostawia rodziny zdruzgotane”.