Los portugueses, el Estado y la memoria

La cita inicial nunca ha sido más apropiada que en las últimas semanas. Desde la crisis sanitaria, dramáticamente acentuada por las dificultades en las salas de urgencias, hasta la repetida tragedia de los incendios y la incapacidad del Estado para funcionar de manera oportuna y oportuna, todo parece confirmar el concepto. Esto quizás se deba a una difícil relación con la memoria del pasado, aunque sea reciente. ¿Se trata de la incapacidad de asumir los costos de una estrategia y la valentía de promover opciones tácticas adecuadas al momento y la oportunidad, mediante una acción coherente y sostenida?

La crisis sanitaria y el problema de las urgencias llevan décadas presentes. Se han escrito artículos y libros sobre el tema, se han expresado opiniones aparentemente indiscutibles y se han hecho promesas de acción. Pero solo las recordamos cuando la tragedia llama a la puerta. Y curiosamente, sin pudor, los análisis y las promesas se repiten como si todo fuera nuevo. Ante un accidente grave con lesiones extensas, un episodio cardiovascular agudo que podría suponer un riesgo inminente de muerte, un embarazo a punto de terminar sin un lugar seguro garantizado para el parto, ¿qué pueden pensar los ciudadanos y las futuras madres? No les queda otra solución que confiar en la capacidad y la eficacia de los servicios de urgencias para trasladarlas, lo antes posible, al hospital más adecuado para resolver el problema. La eficacia del sistema de urgencias a menudo representa la diferencia entre la vida y la muerte, la cura y la discapacidad prolongada o permanente, la continuación del sufrimiento o una vida normal, o el final feliz de un embarazo deseado. ¿Cómo es posible que las urgencias hospitalarias sigan experimentando operaciones intermitentes, con maternidades que funcionan de forma intermitente, a veces intermitente, y cambios repentinos en la gestión porque la primera cerró? ¿Por qué no fue posible organizar y resolver el problema?

Propongo un breve viaje al pasado. Portugal contaba con un Sistema de Emergencias Médicas sólido, seguro, fiable, competente y dedicado. Sus historias de éxito nos situaron a la vanguardia de Europa: las Rutas Verdes para el infarto de miocardio y el ictus, las emergencias vasculares, los traumatismos mayores, etc. Fui testigo de la excelente profesionalidad de sus recursos humanos (médicos, enfermeras, técnicos y auxiliares de operaciones) en la sala de urgencias del hospital en el que presté servicio. El Servicio Nacional de Emergencias (INEM) se basaba en servicios de emergencia prehospitalarios, capaces de centralizar la información y organizar respuestas inmediatas in situ, dirigir el transporte movilizando los recursos más adecuados según la naturaleza y la gravedad del caso y garantizar la comunicación directa con el hospital de referencia. A continuación, una organización hospitalaria jerárquica con una estructura integrada. ¿Hubo dificultades? Por supuesto que las hubo. Centralizar los recursos para garantizar operaciones 24/7 no siempre se logró, especialmente en las instituciones más especializadas. Durante la última década, cuando dirigía el departamento de cirugía vascular del HSM, se organizó un Servicio Metropolitano de Urgencias con todos los servicios de la zona de Lisboa, garantizando la atención en todo momento. ¡Y éramos solo la punta del iceberg ! La comunicación fluyó por los canales adecuados al Servicio Nacional de Urgencias (INEM) y a los bomberos, quienes sabían de antemano qué camino tomar, ¡sin la ayuda de la cobertura televisiva! Centralizar los recursos es clave. No puede haber un hospital en cada barrio ni a la vuelta de la esquina… Esto sin duda requerirá redefinir y reorientar la misión de algunas instituciones. Lo ocurrido recientemente en Obstetricia y Ginecología, con el cierre sucesivo de maternidades sin centros centralizados y de referencia verdaderamente eficaces para minimizar los tiempos de desplazamiento, fue inaceptable. Admitir que se puedan seguir encontrando posibles justificaciones tendrá un coste social y político inaceptable.

Al revisar las sucesivas decisiones tomadas, observamos la aparente ausencia de una estrategia coherente basada en una evaluación rigurosa que orientara las intervenciones necesarias. Esto se debe a que se conocían las causas que persistían. Se sabe que entre el 50% y el 60% de las visitas a urgencias hospitalarias son falsas emergencias. Es evidente que debe distinguirse entre las urgencias médicas mayores que requieren hospitalización inmediata y los episodios agudos de enfermedad, menos graves y más comunes en la comunidad, que pueden y deben ser evaluados por médicos con formación generalista, cuya formación profesional los prepara para el reconocimiento clínico y la intervención en la mayoría de estas situaciones.

Lo que la realidad ha demostrado durante años es la respuesta insuficiente del sector de Medicina Ambulatoria prehospitalaria, centralizado en los Centros de Salud. Esto consolidó una cultura que asimiló la Sala de Emergencias como un refugio seguro para las necesidades médicas que carecían de una respuesta más local e integrada dentro de la comunidad. ¿Cómo superar esta dificultad? A principios de la década de 1980, el entonces gobierno de AD creó los SAP (Servicios de Atención Permanente), que ofrecían servicios clínicos diurnos y nocturnos en Pediatría y Medicina Interna, con especialistas hospitalarios que visitaban la comunidad. Se reconoció el impacto en la reducción de la demanda hospitalaria, pero el experimento se dio por terminado con el cambio en la política gubernamental. ¿Seguiría vigente 40 años después? La medicina es más compleja, las demandas mayores, al igual que la necesidad de recursos básicos de laboratorio e imagenología esenciales para el diagnóstico, que deben estar disponibles en la intervención prehospitalaria.

Hace unos 15 años, como director de la FMUL, invité a Lord Ara Darzi, quien había sido miembro del gobierno de Gordon Brown a cargo de la Salud, a la inauguración del año académico. Su conferencia fue muy interesante; se centró en la necesidad de crear nuevas estructuras intermedias entre los Centros de Salud ambulatorios y los grandes hospitales especializados, con instalaciones básicas de laboratorio e imagenología. Las circunstancias políticas derivadas de la crisis económica y financiera que también afectó a Portugal contribuyeron sin duda a su falta de impacto. Recientemente, el Ministerio de Salud recuperó la iniciativa y optó por una colaboración público-social con la Misericórdia do Porto, sin duda más sencilla y oportuna que movilizar los Centros de Salud, que desde finales de 2022 se han desviado hacia otra vía organizativa, otra iniciativa táctica: ¡las Unidades Locales de Salud! Desconocemos si la experiencia se evaluó, si fue eficaz y útil, y cuáles fueron los costes financieros que implicó. Tampoco sabemos si mejoró los tiempos de espera y racionalizó la demanda hospitalaria. Al parecer, no logró resolver los problemas de Urgencias. Sin embargo, revitalizar y adaptar las directrices para establecer el tercer pilar de la reforma con la creación de Centros de Atención Clínica Urgente como estructuras intermedias prehospitalarias con capacidad de diagnóstico, atención nocturna y la capacidad de detectar e intervenir en situaciones que, si bien son urgentes y relevantes para el paciente, no requieren ingreso hospitalario, podría ser una solución adecuada y eficaz. Incluso podría aumentar la fidelización de médicos y enfermeras, evitando que tengan que desplazarse a otras instituciones para realizar sus tareas.

La saga del INEM y sus disfunciones, los inaceptables retrasos en la respuesta a las llamadas, las huelgas (?), la falta de recursos operativos y de transporte, alarmaron a la opinión pública. ¿Se necesitaban licitaciones anuales de helicópteros durante todo el año, los 365 días del año? ¿Y qué decir de una empresa con sede en una isla mediterránea conocida como paraíso fiscal, que requería aprobación previa para adquirir equipos? ¿Con aeronaves y tripulaciones profesionales? Un helicóptero de la Fuerza Aérea que solo podía aterrizar en un helipuerto de Miño, en un hospital moderno que, a pesar de la calidad de su personal y servicios, no es el único centro de referencia regional y nacional para emergencias médicas mayores. Ninguna política sanitaria puede resistirse. Constituye lo que hace dos décadas llamé el Síndrome de Disfunción del Estado (SDE) o, como alguien mencionó recientemente, el Estado Incompetente. Como se puede ver en la incapacidad de organizar, planificar y ejecutar la lucha contra el flagelo de los incendios, como escuché ayer (17/8) del Profesor António Nunes, Comandante del Cuerpo de Bomberos, poniendo el dedo en la llaga con mucho coraje, lucidez y moderación.

¿Recordaremos el pasado reciente? Recordé los primeros días de la pandemia de COVID-19. La valentía, la dedicación y el espíritu de servicio de todos los profesionales de la salud en la fase previa a la vacunación. Luego vino la memorable entrevista con el presidente Ramalho Eanes, quien hizo un llamado a la participación de todos los sectores —público, social, privado y las Fuerzas Armadas—, ofreciendo a la ciudadanía un horizonte de tranquilidad y esperanza, donde solo prevalecían la indecisión y el miedo. Y luego la notable actuación del Grupo de Trabajo de Vacunación, presidido por el almirante Gouveia e Melo, que demostró cómo organizar, implementar y prestar un servicio que restaura la dignidad y la eficacia del Estado. ¡Fueron dos momentos decisivos! ¿Ya lo hemos olvidado? ¿Necesitamos ahora un grupo de trabajo para Emergencias e Incendios?

Posdata: Este fue el tercer artículo dedicado al tema desde 2022. Lo que todos tienen en común es el lamento encarnado en la cita utilizada en todos ellos, que es la verdadera esencia de las dificultades que enfrentamos.