UVic öğrencisinin ölümcül doz aşımıyla ilgili soruşturma, BC ve kampüs acil müdahalesinde iyileştirmeler öneriyor
Victoria Üniversitesi öğrencisinin aşırı dozdan ölümüyle ilgili British Columbia adli tabibinin soruşturmasındaki jüri, hükümet, okullar ve BC'nin acil durum sevk sistemi için bir dizi önlem önerdi. Perşembe sabahı geç saatlerde yayınlanan beş kişilik jürinin önerileri arasında güvenli uyuşturucu kullanımı konusunda eğitimin artırılması, kampüs binalarının açıkça adreslendirildiğinden ve acil durum ekipmanlarıyla donatıldığından emin olunması ve kampüs güvenliği ve BC Ambulans 911 çağrı alıcıları için protokollerin güncellenmesi yer aldı.
18 yaşındaki Sidney McIntyre-Starko, Ocak 2024'te UVic öğrenci yurdunda iki yurt arkadaşıyla birlikte fentanil çektikten sonra öldü.
5 Mayıs'ta başlayan ölüm soruşturmasında, üç öğrenciden ikisinin baygınlık geçirmesine ve morarmasına rağmen, ilk yardım ve nalokson eğitimi almış olan kampüs güvenlik görevlilerinin, geldikten dokuz dakika sonrasına kadar opioid etkisini tersine çeviren ilacı vermedikleri ve bundan sonraki üç dakika boyunca da CPR'ye başlamadıkları duyuldu.
Soruşturma sırasında 911 çağrısı da dikkatle incelendi ve BC Ambulans çağrısını alan görevlinin acil durum çağrısının ilk 3 ½ dakikasını kampüsteki Sir Arthur Currie öğrenci yurdunun yerini belirlemek için kullanması ile başladı.
"Haritamda o binayı göremiyorum," dedi BC Ambulance 911 operatörü çağrı sırasında. "Belki de etiketlenmemiş olanlardan biridir?" UVic web sitesine göre, Sir Arthur Currie öğrenci yurdu 1967'de açıldı.
Yükseköğrenim bakanına yapılan birçok öneri arasında, tüm kampüslerdeki tüm binaların, binanın kendisinde ve haritalarda açıkça etiketlenmiş benzersiz belediye adreslerine sahip olması da yer alıyor. Hayat kurtarıcı ilk yardım da gecikti çünkü 911'i arayan öğrenci, 911 operatörüne veya kampüs güvenliğine kendisinin ve arkadaşlarının uyuşturucu kullandığını hemen söylemedi. O öğrenci soruşturmada bunun başının derde girmesinden korktuğu için olduğunu söyledi.
Soruşturmada ayrıca 911 operatörü tarafından kullanılan yazılım hakkında tanıklık da duyuldu. Bilinçsiz iki öğrencinin maviye döndüğü ve nöbet geçirdiği bildirildiğinde, yazılım 911 operatörünü sistemin nöbet protokolüne soktu ve bu da 911 operatörüne bilinçsiz öğrencilerin hamile olup olmadıklarını veya beyin tümörleri olup olmadığını ve diğer rahatsızlıkları sorup sormadığını sordu.
Tıbbi Öncelikli Sevk Sistemleri olarak bilinen tescilli yazılımı kontrol eden Uluslararası Acil Durum Sevk Akademisi'ne bir öneri, yazılımın, birden fazla bilinçsiz hasta bildirimine anında öncelikli yanıt üreterek tepki verecek şekilde güncellenmesi ve operatörün olası ilaç tüketimiyle ilgili bir takip sorusu sorması yönünde yönlendirilmesidir.
Sidney'in babası Kenton Starko, soruşturmanın sonunda jürinin çalışmasını övdü.
"Bence çok sayıda olumlu öneri yapıldı," dedi. "Sahip oldukları bilgilerle ellerinden gelen en iyi önerileri yaptılar."
McIntyre-Starko ailesinin avukatı, soruşturmadan çıkan en önemli sorunun, BC'deki aşırı doz krizinin gelecekteki mağdurlarına yardımcı olmak için nasıl bir değişiklik yapılacağı olduğunu söyledi.
"Bu önlenebilir bir ölümdü," dedi Anthony Vecchio. "Önleme meselesi UVic ile başlar ve CPR yapılmadan önce 15 dakika, nalokson verilmeden önce 12 dakika bekletilen bir kızla başlar."
BC Adli Tıp Kurumu, düzenlenmemiş ilaç zehirlenmesinin eyalette 10 ila 59 yaş arasındaki kişilerde önde gelen ölüm nedeni olduğunu, cinayet, intihar, kaza ve doğal nedenlerin toplamından daha fazla ölüme neden olduğunu söylüyor.
British Columbia'nın 2016 yılında toksik ilaçları halk sağlığı acil durumu ilan etmesinden bu yana 16.000'den fazla kişi aşırı dozdan öldü.
cbc.ca
