Bir davanın varlığı halinde, belirli pratik ayrıntıların ayrıntılı olarak açıklanması gerekir

Darmstadt. Olası uygulamaya özgü özellikleri değerlendirmek için, inceleme panellerinin yaygınlık değerlendirmesi adı verilen bir değerlendirme kullanmalarına izin verilir. Ancak, bir anlaşmazlık durumunda, hekimlerin yine de uygulamaya özgü özelliklerine ilişkin kanıt sunmaları gerekir. Bu, Hessen Eyalet Sosyal Mahkemesi'nin (LSG) Hessen'deki bir muayeneyle ilgili kararıydı (dava numarası: L 4 KA 1/23).

Yaygınlık değerlendirmesinde, muayenehanenin alanındaki bir faturalama koduyla ilgili hastalığın yaygınlığı, olağan yaygınlıkla karşılaştırılır. Kod, muayenehanenin hizmet alanında daha yüksekse, bu, değerlendirme kuruluşunun belirli aşırılıkları tanıması için gerekçe olabilir.

Uzman grup ortalaması önemli ölçüde aşıldı

Devlet Sosyal Mahkemesi tarafından karara bağlanan davadaki davacı – bir pratisyen hekim – 2015 yılında, çeyreğe bağlı olarak, uzman grup ortalamasından yüzde 500 ila 700 daha sık GOP 35110 (Psikosomatik Durumlarda Sözlü Müdahale) faturası kesmişti. Bunun için talep edilen toplam ücret 21.145 €'ydu.

Muayene eden kurum, hekimden muayenehanesinin ayrıntılarını açıklamasını istedi. Özellikle, göçmen kökenli hastaların yüksek oranına dikkat çekti.

Ayrıca, sınav kurulu bir yaygınlık değerlendirmesi gerçekleştirdi ve sonuçları yaklaşık %100 sapma gösterdi. Sınav kurulu genel olarak hekime GOP 35110 için uzman grubu ortalamasına kıyasla %200'e kadar prim verdi. Buna göre, 2015'in dört çeyreği için talep edilen ücreti brüt 12.271 € tutarında düşürdü. Temyiz komitesi bunu doğruladı.

Özel özellikler yeterince ayrıntılı olarak sunulmamış

Doktor, davasında özellikle yaygınlık değerlendirmesini eleştirdi. Bunun vakaya özgü olduğunu, ancak GOP 35110'un vaka ve hasta başına birden fazla kez faturalandırılabileceğini savundu. Marburg Sosyal Mahkemesi'ndeki bu davada başarılı oldu. Ancak Darmstadt Bölge Sosyal Mahkemesi davayı reddetti.

Hakimler gerekçelerinde, inceleme panellerinin nihayetinde yaygınlık değerlendirmesini yalnızca bir anormallik değerlendirmesi için bir başlangıç ​​noktası olarak kullandığını belirttiler. Bu itiraz edilebilir değildi.

Aksine, hekim, "uygulamasının benzersizliğinin daha önemli bir şekilde tanınmasını sağlamak" için uygulamasının benzersiz özelliklerini sunabilirdi. Ancak, Yüksek Sosyal Mahkeme'nin görüşüne göre, uygulama yapısının böylesine temellendirilmiş bir açıklaması "hekim tarafından istatistiksel analiz yardımıyla bile" yapılmamıştır.

F tanısı almış belirli sayıda hastanın EBM numarası 35110 altında orantısız sıklıkta faturalandırılması, muayenehanede belirli bir hasta yapısını göstermez. LSG, "Aksine, bu aynı zamanda hekimin sapkın müşteri kitlesini gereğinden fazla tedavi ettiği ekonomik olmayan bir faturalandırma şemasını da gösterebilir" dedi. (mwo)