Você tem cobertura de saúde baseada no trabalho aos 65 anos? Você ainda pode querer se inscrever no Medicare.

Quando Alyne Diamond caiu de um cavalo em agosto de 2023 e fraturou a coluna, seu plano de saúde corporativo, a UnitedHealthcare, cobriu seu atendimento de emergência em Aspen, Colorado. Também cobriu o tratamento da dor e a fisioterapia após seu retorno para casa, em Nova York. As contas totalizaram mais de US$ 100.000.

A advogada imobiliária, agora com 67 anos, tinha direito ao Medicare na época, mas não havia se cadastrado. Como ainda estava trabalhando, ela pensou que o plano de saúde do seu empregador a cobriria.

Esse mal-entendido teve repercussões financeiras com as quais ela continua lidando até hoje.

Mais de um ano após seu acidente a cavalo, Diamond voltou ao pronto-socorro após tropeçar em um degrau ao entrar em um restaurante em Nova York. Com o rosto coberto de sangue, Diamond foi examinada pela equipe, que realizou diversas tomografias computadorizadas. A conta do atendimento: US$ 12.000.

Desta vez, porém, a cobertura do seguro não era de rotina. Quase todos os seus pedidos de indenização foram negados.

Diamond se viu em um problema de cobertura bastante comum: pessoas que têm seguro de saúde coletivo quando se tornam elegíveis para o Medicare às vezes ficam com dívidas para pagar suas contas médicas porque seu plano coletivo para de pagar.

Diamond contatou várias pessoas na UnitedHealthcare antes de descobrir por que a seguradora se recusou a pagar suas indenizações.

Quando Diamond completou 65 anos em 2022, o Medicare — sem que ela soubesse — tornou-se o " pagador principal " de seus pedidos de reembolso, o que significa que o programa federal de saúde para idosos ou pessoas com deficiência deveria assumir a liderança no pagamento de suas contas médicas, antes que outras seguradoras pagassem qualquer coisa. (Como pagador secundário, o plano de saúde de Diamond cobria 20% do que o Medicare teria pago.)

Se ela tivesse se inscrito no plano de seguro do governo quando completou 65 anos, Diamond poderia ter evitado uma situação financeira perigosa que a deixou inesperadamente responsável pelos custos médicos em que incorreu durante esse período.

Ela começou a entender o que havia acontecido enquanto investigava as reivindicações negadas.

Diamond disse que lhe disseram que a UnitedHealthcare auditou suas reivindicações no ano passado e determinou que estava pagando indevidamente por seus cuidados, talvez porque suas caras reivindicações médicas após sua queda do cavalo tenham sido um sinal de alerta.

A seguradora não só parou de pagar as indenizações atuais como também tentou recuperar dezenas de milhares de dólares que havia pago aos provedores nos dois anos desde que ela completou 65 anos. Alguns desses provedores agora estão exigindo o pagamento dela.

"É horrível", disse ela. "Por cerca de dois meses, fiquei arrasada. Pensei: 'De onde vou tirar dinheiro para pagar todas essas pessoas? Lá se vai minha aposentadoria.'"

O erro já lhe custou US$ 25.000 e pode custar muito mais se os provedores continuarem a cobrar valores que a UnitedHealthcare recuperou pelos cuidados que ela recebeu antes de se inscrever no Medicare em fevereiro.

Um porta-voz da UnitedHealthcare se recusou a fornecer uma declaração oficial, citando preocupações de segurança.

Defensores dos pacientes dizem que frequentemente ouvem falar de pessoas que, como Diamond, achavam que não precisavam se inscrever no Medicare ao completar 65 anos porque tinham cobertura de saúde coletiva.

Essa suposição geralmente é correta se eles ou seus cônjuges trabalham em uma empresa com pelo menos 20 funcionários. Nesse caso, a cobertura do empregador é considerada primária e eles podem adiar a inscrição no Medicare enquanto eles ou seus cônjuges continuarem empregados lá.

Mas se alguém tem cobertura do empregador por meio de uma empresa com menos de 20 funcionários, o Medicare geralmente se torna o pagador principal quando a pessoa completa 65 anos. O escritório de advocacia imobiliária do qual Diamond é sócio tem poucos funcionários.

Da mesma forma, se alguém tiver mais de 65 anos e tiver plano de saúde para aposentados ou tiver deixado o emprego e optado por continuar com a cobertura do empregador de acordo com a Lei de Reconciliação Orçamentária Consolidada (COBRA), o Medicare paga primeiro. O problema também pode surgir para pessoas com menos de 65 anos que sejam elegíveis para o Medicare devido a uma deficiência. Nesses casos, o Medicare paga primeiro se a pessoa ou um membro de sua família trabalhar em uma empresa com menos de 100 funcionários.

Se as pessoas nesses grupos não se inscreverem no Medicare quando se tornarem elegíveis, poderão ser responsáveis ​​por todas as suas contas médicas por anos. (Elas também podem ter que pagar uma multa por inscrição tardia no programa Medicare.)

“É muito alarmante e não há uma solução atual para a situação”, disse Fred Riccardi, presidente do Medicare Rights Center, com sede em Nova York, uma organização nacional de defesa dos pacientes.

Os Centros de Serviços Medicare e Medicaid não responderam a um pedido de comentário.

Mark Scherzer , advogado de Germantown, Nova York, que ajuda pessoas com problemas de seguro e que aconselhou Diamond, disse que recebe ligações algumas vezes por mês de pessoas que enfrentam esse problema.

“O que vejo constantemente agora é que as seguradoras voltam atrás e recuperam o dinheiro do médico e o médico então recupera o dinheiro do paciente”, disse ele.

Reivindicações dispendiosas podem levar uma seguradora a examinar a cobertura de alguém.

Essas grandes reivindicações "parecem entrar no radar da seguradora", disse Casey Schwarz, consultor sênior de educação e política federal do Medicare Rights Center.

A UnitedHealthcare recuperou mais de US$ 50.000 em contas médicas de alguns dos prestadores de serviços que trataram Diamond em Nova York após seu acidente de moto. Ela já pagou cerca de US$ 25.000 até agora. Alguns concordaram em deixá-la pagar o valor que o Medicare teria pago.

Mas pode haver mais contas a serem pagas. Segundo a lei de Nova York, os planos de saúde têm dois anos após o pagamento das indenizações para reaver os valores pagos pelos provedores, e os provedores têm três anos para processar os pacientes por dívidas médicas. Portanto, embora ainda haja tempo para a Diamond ser cobrada, o prazo acabará.

Diamond planeja processar o corretor que administra o plano de saúde e outros benefícios de sua empresa por negligência.

“As regras de pagamento secundário do Medicare basicamente dizem que se você não se inscreveu porque não sabia que o Medicare deveria ser o principal, a culpa é sua”, disse Melanie Lambert, defensora sênior do Medicare no Center for Medicare Advocacy em Connecticut.

Lambert disse que já viu esse problema "muitas e muitas vezes". Em alguns casos, se um beneficiário puder demonstrar que foi enganado por um empregador ou funcionário federal, ele pode se qualificar para auxílio ou um período especial de inscrição, disse ela.

Em uma carta de 2023 ao secretário interino do Departamento do Trabalho, a Associação Nacional de Comissários de Seguros defendeu a aplicação de uma "regra de senso comum aos planos COBRA, seguro saúde individual e outras fontes de cobertura: aqueles com direito ao Medicare Parte B, mas não inscritos nele, não devem perder os benefícios pelos quais pagam de uma fonte de cobertura não pertencente ao Medicare".

O Departamento do Trabalho não respondeu a um pedido de comentário.

Antigamente, as pessoas começavam a receber benefícios da Previdência Social e então recebiam automaticamente o Medicare quando completavam 65 anos.

Agora, inscrever-se no Medicare é mais complicado para muitas pessoas, disse Tricia Neuman, vice-presidente sênior e diretora executiva do Programa de Política do Medicare na KFF, uma organização sem fins lucrativos de informações sobre saúde que inclui o KFF Health News.

“À medida que mais pessoas estão adiando o acesso à Previdência Social e ao Medicare, há mais oportunidades para as pessoas cometerem erros, e esses erros custam caro”, disse Neuman.

Especialistas em cobertura dizem que não há requisitos claros para que seguradoras, empregadores ou o governo federal notifiquem as pessoas sobre como as regras de pagamento que regem a coordenação de benefícios entre planos de saúde podem mudar quando elas se tornarem elegíveis para o Medicare.

As informações constam em um quadro no manual do governo "Medicare & Você", caso alguém saiba como procurá-las. Mas não é fácil encontrá-las.

Uma solução simples poderia resolver muitos dos problemas que as pessoas enfrentam nessa área, disse Scherzer. Já que todos os planos de saúde conhecem a idade de seus inscritos, por que não exigir que notifiquem as pessoas que se aproximam dos 65 anos sobre possíveis problemas de coordenação de benefícios com o Medicare? "É tão simples e tão óbvio."