Śledztwo w sprawie śmiertelnego przedawkowania studenta UVic zaleca poprawę reakcji na sytuacje awaryjne w Kolumbii Brytyjskiej i na terenie kampusu
Ława przysięgłych w dochodzeniu koronera Kolumbii Brytyjskiej w sprawie śmierci studenta University of Victoria z powodu przedawkowania zaleciła szereg środków dla rządu, szkół i systemu dyspozytorskiego w nagłych wypadkach w Kolumbii Brytyjskiej. Kluczowe wśród rekomendacji pięcioosobowej ławy przysięgłych opublikowanych w czwartek późnym rankiem było zwiększenie edukacji na temat bezpiecznego zażywania narkotyków, upewnienie się, że budynki kampusu są wyraźnie oznaczone i wyposażone w sprzęt ratunkowy oraz aktualizacja protokołów dotyczących bezpieczeństwa kampusu i osób odbierających połączenia BC Ambulance 911.
Sidney McIntyre-Starko, 18 lat, zmarła w styczniu 2024 r. po wciąganiu fentanylu w akademiku UVic z dwoma współlokatorami.
Rozpoczęte 5 maja dochodzenie koronera w sprawie jej śmierci wykazało, że pomimo utraty przytomności i zsinienia dwóch z trzech studentów, funkcjonariusze ochrony kampusu przeszkoleni w zakresie pierwszej pomocy i stosowania naloksonu nie podali leku odwracającego działanie opioidów przez dziewięć minut po przybyciu na miejsce i nie rozpoczęli resuscytacji krążeniowo-oddechowej przez kolejne trzy minuty.
Połączenie alarmowe 911 również zostało poddane szczegółowej analizie podczas dochodzenia, począwszy od tego, że osoba odbierająca zgłoszenie z BC Ambulance poświęciła pierwsze 3,5 minuty połączenia na ustalenie lokalizacji akademika studenckiego Sir Arthur Currie na terenie kampusu.
„Po prostu nie widzę tego budynku na mojej mapie” – powiedział operator BC Ambulance 911 podczas rozmowy. „Może to jeden z tych, które nie są oznaczone?” Według strony internetowej UVic, akademik Sir Arthur Currie został otwarty w 1967 roku.
Wśród wielu rekomendacji dla ministra edukacji podyplomowej jest to, aby wszystkie budynki na wszystkich kampusach miały unikalne adresy obywatelskie, które są wyraźnie oznaczone na samym budynku i na mapach. Pierwsza pomoc ratunkowa została również opóźniona, ponieważ studentka, która zadzwoniła pod numer 911, nie ujawniła natychmiast operatorowi numeru 911 ani ochronie kampusu, że ona i jej przyjaciele zażyli narkotyki. Studentka ta powiedziała podczas śledztwa, że powodem było to, że bała się wpaść w kłopoty.
Podczas śledztwa wysłuchano również zeznań na temat oprogramowania używanego przez operatora numeru alarmowego 911. Ponieważ dwóch nieprzytomnych studentów zostało zgłoszonych jako siniejących i mających drgawki, oprogramowanie umieściło operatora numeru alarmowego 911 w protokole systemu dotyczącym drgawek, który nakazał operatorowi numeru alarmowego 911 zapytać, czy nieprzytomne studentki są w ciąży lub mają guzy mózgu, między innymi.
Międzynarodowa Akademia Dyspozytorów Ratunkowych, która kontroluje zastrzeżone oprogramowanie znane jako Medical Priority Dispatch Systems, zaleca aktualizację oprogramowania, aby reagowało na zgłoszenia dotyczące wielu nieprzytomnych pacjentów, generując natychmiastową odpowiedź priorytetową, jednocześnie nakazując operatorowi zadanie dodatkowego pytania dotyczącego możliwego zażycia leków.
Kenton Starko, ojciec Sidneya, pochwalił pracę ławy przysięgłych po zakończeniu śledztwa.
„Myślę, że wydano wiele pozytywnych rekomendacji” – powiedział. „Wystosowali najlepsze rekomendacje, jakie mogli, korzystając z informacji, które mieli”.
Prawnik rodziny McIntyre-Starko powiedział, że najważniejszym pytaniem, jakie wyłoniło się z dochodzenia, jest to, jak wprowadzić zmiany, aby pomóc przyszłym ofiarom kryzysu przedawkowań w Kolumbii Brytyjskiej.
„To była śmierć, której można było zapobiec” – powiedział Anthony Vecchio. „Kwestia zapobiegania zaczyna się od UVic i dziewczyny, która została pozostawiona na 15 minut przed resuscytacją krążeniowo-oddechową, 12 minut przed podaniem naloksonu”.
Według Koronera Kolumbii Brytyjskiej nieuregulowane zatrucie narkotykami jest główną przyczyną zgonów w prowincji wśród osób w wieku od 10 do 59 lat, odpowiadając za więcej zgonów niż zabójstwa, samobójstwa, wypadki i przyczyny naturalne razem wzięte.
Od kiedy w 2016 r. Kolumbia Brytyjska uznała toksyczne narkotyki za zagrożenie dla zdrowia publicznego, ponad 16 000 osób zmarło z powodu przedawkowania.
cbc.ca
