GOP znów próbuje ciąć Medicaid. Od 2017 r. jest coraz trudniej.

Minęło prawie osiem lat, odkąd w środku nocy senator John McCain odrzucił jego kandydaturę, co zniweczyło republikańskie wysiłki zmierzające do uchylenia ustawy o niedrogiej opiece zdrowotnej i drastycznych cięć w programie Medicaid.

Gdy Donald Trump wrócił do Białego Domu, a GOP odzyskało kontrolę nad Kongresem, Republikanie znów mają oko na Medicaid, rządowy program zdrowotny dla osób o niskich dochodach lub niepełnosprawnych. Propozycja GOP ujawniona w tym tygodniu wymagałaby od wielu osób zapisanych udowodnienia, że ​​pracują, są wolontariuszami lub uczą się, a także ponoszenia większej części kosztów opieki. Ograniczyłaby również podatki nakładane na dostawców, którzy pomagają stanom pobierać miliardy dodatkowych pieniędzy federalnych.

Zmiany są potrzebne, twierdzą konserwatywni ustawodawcy, ponieważ program jest zepsuty i kosztuje za dużo. Roczny koszt Medicaid wzrósł z około 590 miliardów dolarów w 2017 r. do prawie 900 miliardów dolarów obecnie.

Jeśli ten scenariusz brzmi znajomo, to dlatego, że Republikanie wysunęli te same propozycje i argumenty w 2017 r., kiedy to ostatnio mieli niewielką kontrolę nad Kongresem i Trumpem w Białym Domu.

Ale podczas gdy debata na temat Medicaid 2025 na Kapitolu przypomina powtórkę z 2017 r., najnowsze wysiłki Partii Republikańskiej zmierzające do masowej transformacji mogą być raczej mało prawdopodobne, jak twierdzą eksperci od polityki zdrowotnej. W ciągu ostatnich ośmiu lat liczba zapisów do Medicaid wzrosła do rekordowego poziomu, a pandemia COVID-19 spowodowała wzrost liczby zapisów, a dziewięć kolejnych stanów rozszerzyło program, aby objąć nim więcej Amerykanów o niskich dochodach, w tym sześć kontrolowanych przez Republikanów.

Więcej osób zapisanych, szczególnie w stanach republikańskich, oznacza więcej wyborców, którzy polegają na programie Medicaid w pokrywaniu kosztów opieki zdrowotnej, co utrudnia prawodawcom zatwierdzanie cięć.

„Im więcej stanów republikańskich, tym większy interes w tej grze” – powiedziała Christine Eibner , starsza ekonomistka w Rand Corp., organizacji non-profit zajmującej się badaniami.

Według niedawnego sondażu KFF, organizacji non-profit zajmującej się informacjami medycznymi, do której należy KFF Health News, ponad trzy czwarte społeczeństwa, w tym 55% Republikanów, sprzeciwia się poważnym cięciom w programie Medicaid .

Wraz z rozszerzeniem zasięgu na większą liczbę Amerykanów, Medicaid stał się bardziej popularny i ważny, powiedziała Krista Drobac, konsultantka ds. polityki zdrowotnej, która wcześniej pracowała dla National Governors Association. „Cięcie nie jest tak politycznie akceptowalne, mimo że Kongres przesunął się bardziej na prawo”.

Po miesiącach, w których mówiono niewiele poza koniecznością ograniczenia „marnotrawstwa, oszustw i nadużyć”, Republikanie z Komisji ds. Energii i Handlu Izby Reprezentantów opublikowali 11 maja projekt ustawy przedstawiający ich plany.

Ustawa nie obejmuje niektórych z najbardziej kontrowersyjnych propozycji rozważanych przez Partię Republikańską, takich jak wyeliminowanie dodatkowego finansowania federalnego, które pozwoliło stanom na drastyczne rozszerzenie programu. Niemniej jednak zmiany, które proponuje, wynoszą setki miliardów dolarów w cięciach wydatków Medicaid i mogą spowodować utratę ubezpieczenia zdrowotnego co najmniej 8,6 miliona Amerykanów, zgodnie ze wstępnymi szacunkami Congressional Budget Office opublikowanymi przez Demokratów z komisji.

Niektóre propozycje są bardziej ukierunkowane, jak na przykład nowa kara finansowa dla stanów takich jak Kalifornia, które wykorzystują własne środki finansowe do pokrywania kosztów pobytu osób mieszkających w kraju bez zezwolenia.

Inne miałyby szerokie implikacje. Oprócz wymogu, aby osoby o niskich dochodach co pół roku udowadniały swoją kwalifikowalność, propozycja GOP nakazywałaby, aby osoby niepełnosprawne w wieku poniżej 65 lat, z pewnymi wyjątkami, wykazały, że pracują, są wolontariuszami lub uczęszczają do szkoły co najmniej 80 godzin miesięcznie.

Billy Wynne, konsultant ds. zdrowia z Kolorado, powiedział w wywiadzie udzielonym przed ogłoszeniem ustawy, że wymóg pracy jest łatwiejszy do przyjęcia z politycznego punktu widzenia, ponieważ nie jest postrzegany jako ograniczenie świadczeń.

Ale w przeciwieństwie do 2017 r., kiedy GOP również zaproponowała wdrożenie wymogów dotyczących pracy, taka polityka nie jest już tylko teorią : program Arkansas, który został zawieszony przez sędziego federalnego w 2019 r. po niecałym roku, pozostawił 18 000 osób bez ubezpieczenia — bez żadnych oznak, że polityka ta doprowadziła do zatrudnienia większej liczby osób. A program w Georgii jest nękany obciążeniami administracyjnymi i przekroczeniami kosztów.

W rzeczywistości większość osób zapisanych do programu Medicaid jest już zatrudniona — według KFF tylko 8% osób, które byłyby zobowiązane do pracy, jeszcze jej nie wykonuje.

Świadomość Medicaid i jego beneficjentów poprawiła się od 2017 r., powiedział Wynne. „To rodziny pracujące i one głosują”.

Podczas maratonowej debaty komisji Izby nad ustawodawstwem, która rozpoczęła się we wtorek po południu i trwała do środy rano, Rep. Jake Auchincloss z Massachusetts, demokrata, wyraził obawy, że uciążliwe nowe wymogi dotyczące dokumentacji doprowadzą do tego, że wiele osób o niskich dochodach zrezygnuje lub straci ubezpieczenie.

„To nie są wymagania dotyczące pracy” – powiedział. „To są wymagania dotyczące papierkowej roboty”.

Innym utrudnieniem dla obecnych wysiłków GOP jest to, że nie skupiają się na naprawie systemu opieki zdrowotnej, jak to było w przypadku poprzednich prób uchylenia Obamacare. Tym razem głównym celem Republikanów jest zrekompensowanie kosztów przedłużenia 4 bilionów dolarów obniżek podatkowych uchwalonych za Trumpa w 2017 r. — niezależnie od wysiłków na rzecz uchylenia — które w przeciwnym razie wygasną pod koniec tego roku.

Zapisy do Medicaid i powiązanego z nim Children's Health Insurance Program wzrosły do ​​ponad 93 milionów w czasie pandemii, co jest rekordowym wynikiem. Zapisy spadły poniżej 79 milionów w grudniu, ale nadal było to około 5 milionów więcej osób niż było objętych podczas debaty o uchyleniu latem 2017 r.

Medicaid i CHIP obejmują ponad 1 na 5 Amerykanów, a także 40% dzieci, 41% porodów i długoterminową opiekę dla 62% pensjonariuszy domów opieki.

Republikanie w Kongresie od dziesięcioleci usiłują ograniczyć koszty programu Medicaid, wprowadzając limity wydatków federalnych, ale spotykają się z oporem ze strony Demokratów, stanów i branży ochrony zdrowia.

Ustawa o niedrogiej opiece zdrowotnej z 2010 r. zapewniła miliardy dolarów federalnego finansowania Medicaid, co pozwoliło 40 stanom i Dystryktowi Kolumbii rozszerzyć program na ponad 21 milionów dorosłych bez niepełnosprawności. Jednak ustawa została przyjęta bez głosów Republikanów, co pozostawiło rozszerzenie Medicaid otwartym na partyjne kłótnie.

Nowa propozycja Partii Republikańskiej wymagałaby od osób zapisanych do programu Medicaid, zarabiających na poziomie ubóstwa lub więcej, uiszczania dopłat w wysokości 35 dolarów za każdą usługę opieki zdrowotnej.

Medicaid zazwyczaj nie wymaga dopłat, a rzecznicy osób o niskich dochodach twierdzą, że wszelkie opłaty, które trzeba ponieść w gabinecie lekarskim, mogą zniechęcić je do szukania opieki.

Republikańscy członkowie Kongresu muszą stawić czoła większej presji, aby uniknąć cięć w zasięgu swoich wyborców, przy czym wielu z nich reprezentuje obecnie stany rozszerzające swoją działalność, w tym kluczowi przywódcy Senatu z Dakoty Południowej (lider większości John Thune) i Idaho (przewodniczący Komisji Finansów Michael Crapo).

Presja pochodzi także z nietypowego źródła: wyborców Trumpa.

Jesienią ubiegłego roku Trump przyciągnął więcej wyborców o niskich dochodach, niż zwykle w przypadku kandydata Partii Republikańskiej na prezydenta.

Ci wyborcy są bardziej skłonni polegać na Medicaid w kwestii ubezpieczenia zdrowotnego. Matt Salo, konsultant ds. zdrowia z Waszyngtonu, który był wcześniej dyrektorem wykonawczym National Association of Medicaid Directors, powiedział, że wyborcy Trumpa mówili Republikanom na spotkaniach w ratuszu, że nie głosowali za cięciami świadczeń.

„Wyborcy MAGA oraz osoby korzystające z Medicaid i ich rodziny nakładają się na siebie w sposób, który nigdy wcześniej nie miał miejsca” – powiedział Salo, odnosząc się do ruchu Trumpa „Make America Great Again”.

Republikanie mają również niekorzystne szanse na ograniczenie długotrwałej praktyki stosowanej przez niemal każdy stan — znanej jako podatki od dostawców — poprzez które stany płacą część swojej części kosztów Medicaid, opodatkowując szpitale, domy opieki i innych dostawców. Te fundusze pomagają stanom zbierać więcej dolarów dopasowujących od rządu federalnego.

Przez dziesięciolecia Republikanie starali się ograniczyć podatki od dostawców Medicaid, a ich najnowsza propozycja skutecznie zamroziłaby podatki na obecnych stawkach, ograniczając programy stanowe, ponieważ koszty nadal rosną. Od 2017 r. takie podatki stały się bardziej powszechne, a niektóre stany polegają teraz na finansowaniu prawie jednej trzeciej swoich budżetów Medicaid.

Grupy konserwatywne i niektórzy ustawodawcy Partii Republikańskiej zaczęli nazywać te podatki schematami „prania pieniędzy” , mimo że są one legalne, a podatki te są zatwierdzane przez rząd federalny przed ich wdrożeniem przez poszczególne stany.

Jedną rzeczą, która nie zmieniła się od 2017 r., jest stanowcza obrona Medicaid przez Demokratów, dyrektorów szpitali i grupy konsumenckie. Twierdzą oni, że plan Partii Republikańskiej doprowadzi do tego, że więcej osób pozostanie bez ubezpieczenia lub nie będzie w stanie płacić rachunków, a szpitale zostaną zamknięte, co pogorszy dostęp do opieki zdrowotnej.

Jednak Biały Dom Trumpa jest lepiej obsadzony personelem do współpracy z Kongresem niż w 2017 r., a więcej członków partii, czy to ze strachu, czy z lojalności, prawdopodobnie stanie po stronie prezydenta. W tym roku frakcja republikańska uzyskała wystarczająco dużo głosów, aby zatwierdzić gabinet Trumpa i uchwalić ramy budżetowe, aby przygotować ustawodawstwo przedłużające obniżki podatków.

Chociaż plan Partii Republikańskiej w Izbie Reprezentantów oznaczałby duże zmiany w programie Medicaid, jego przepisy pomijają niektóre bardziej przełomowe pomysły, takie jak ustalenie górnego limitu federalnego finansowania na osobę zapisaną lub całkowite zniesienie dodatkowych funduszy na ekspansję — i nadal muszą uzyskać akceptację Republikanów w Senacie.

Główni sponsorzy Medicaid mogą w końcu odetchnąć z ulgą, podobnie jak miało to miejsce latem 2017 r.

Do przygotowania niniejszego raportu przyczyniła się Julie Rovner z KFF Health News.