De ernstige langetermijneffecten van de ondervoedingscrisis in Gaza

Het moment waarop Merry Fitzpatrick zich realiseerde dat de ondervoedingscrisis in Gaza was gevorderd tot een nieuwe en dodelijkere fase, was toen chirurgen in de weinige ziekenhuizen die nog operationeel waren op de Gazastrook meldden dat de wonden niet meer dichtgingen.

"Er is zoveel traumatisch letsel, zoals explosiewonden en gebroken botten", zegt Fitzpatrick, universitair docent aan de Friedman School of Nutrition van Tufts University. "Maar ze genezen niet, omdat mensen niet de voedingsstoffen hebben om het collageen aan te maken dat nodig is om ze te sluiten. Wonden die een maand, zelfs twee maanden oud zijn, zien er dus nog steeds net zo vers uit alsof ze de afgelopen week zijn ontstaan."

Volgens het door Hamas geleide ministerie van Volksgezondheid in Gaza is het aantal sterfgevallen door ondervoeding in het gebied sinds oktober 2023 opgelopen tot 154, waarvan 89 kinderen. De Wereldgezondheidsorganisatie meldde deze week dat er in juli een bijzondere piek in het aantal sterfgevallen te zien was, met 63 sterfgevallen door ondervoeding in zorginstellingen, waaronder 38 volwassenen, één kind ouder dan 5 jaar en 24 kinderen jonger dan 5 jaar. De meeste van deze patiënten werden bij aankomst dood verklaard.

De omvang van deze crisis is aan de wereld duidelijk gemaakt door foto's van uitgemergelde baby's en zuigelingen met dunner wordend haar. Fitzpatrick, die onderzoek doet naar hongersnood en de biologische effecten ervan, legt uit dat het lichaam in extreme schaarste een ingebouwd prioriteitensysteem heeft, ontworpen om de meest vitale organen, het hart en de hersenen, tot het bittere einde te behouden. Nadat de primaire brandstofvoorraad – glycogeen opgeslagen in de lever en spieren – is opgebruikt, zegt ze, gebruikt het lichaam vet voor energie, voordat het bot, spieren en, indien nodig, de veerkrachtigere organen zoals de lever afbreekt om eiwitten te onttrekken. "De huid en het haar worden als eerste verwaarloosd", zegt Fitzpatrick. "Haar valt gewoon uit. Vaak verandert het van kleur. De huid wordt heel dun."

In sommige gevallen kan ernstig eiwittekort een aandoening veroorzaken die bekendstaat als kwashiorkor, of hongersnoodoedeem. Deze aandoening wordt gekenmerkt door zwelling doordat vocht zich in de lichaamsweefsels nestelt, met name in de buik. "Er zijn verschillende vormen van acute ondervoeding", zegt Fitzpatrick. "Er is de vorm waarbij de baby vermagert en er is de kwashiorkor, en we zien beide in Gaza. Bij baby's zie je het misschien aan hun gezicht. Hun wangen worden bol en je denkt: 'Oh, het gaat goed met ze.' Maar nee, dat is vocht."

Een groot deel van onze kennis over acute ondervoeding is afkomstig van studies uitgevoerd onder overlevenden van de Holocaust , grote hongersnoden in de 20e eeuw zoals de Grote Chinese Hongersnood en de Ethiopische hongersnood in de jaren 80, en anorexia. Marko Kerac, universitair hoofddocent mondiale kindergezondheid en -voeding aan de London School of Hygiene & Tropical Medicine, beschrijft het lichaam als een proces dat zich geleidelijk ontwikkelt, waarbij mensen een tijdje ondervoed zijn maar medisch gezien nog steeds stabiel, voordat ze een veel ernstiger fase ingaan, gekenmerkt door verlies van eetlust, lethargie en apathie of angst.

Op basis van de laatste rapporten uit Gaza, waarin de WHO beschrijft dat bijna één op de vijf kinderen onder de vijf jaar acuut ondervoed is, zegt Kerac dat steeds meer mensen in deze laatste fase terechtkomen. Statistieken verzameld door de ngo Global Nutrition Cluster laten een toename van het aantal gevallen zien sinds begin juni. Deze maand werden meer dan 5.000 kinderen onder de vijf jaar opgenomen in de vier behandelcentra voor ondervoeding in Gaza en in juni waren dat er 6.500. "De jongste kinderen zijn kwetsbaarder omdat hun organen nog in ontwikkeling zijn", aldus Kerac.

Kinderen jonger dan 5 jaar lopen het grootste risico omdat ze snel kunnen afvallen. Hun kleine maag en doorlaatbare darmen, die ontworpen zijn om voedsel snel te absorberen, maken hen kwetsbaarder voor ziekten die voortkomen uit slechte sanitaire voorzieningen, die momenteel veel voorkomen in Gaza. Fitzpatrick zegt echter dat volwassenen vaak honger lijden om de allerkleinsten te beschermen. Dat betekent dat als baby's zichtbaar lijden, veel volwassenen waarschijnlijk ook in kritieke toestand verkeren. Volgens gegevens van het Global Nutrition Cluster is meer dan 40 procent van de zwangere en zogende vrouwen ernstig ondervoed. In het Middengebied van Gaza is het aantal ondervoede vrouwen sinds juni verdrievoudigd.

Infectie is een van de grootste bedreigingen op korte termijn. Kerac zegt dat het lichaam bij acute ondervoeding het immuunsysteem begint uit te schakelen, omdat de strijd tegen een ziekteverwekker energie kost die het lichaam niet heeft. Een gevolg van eiwittekort is dat het lichaam de aminozuren mist die het nodig heeft voor de continue regeneratie van de darmwand, legt Fitzpatrick uit. Dit betekent dat de darmen permeabeler worden en de kans groter wordt dat bacteriën in de bloedbaan terechtkomen en bloedvergiftiging veroorzaken, ook wel sepsis genoemd.

Als de situatie in Gaza niet snel verbetert, voorspelt Fitzpatrick dat ondervoeding ook een grote doodsoorzaak zal zijn in de herfst. "Als je ernstig ondervoed bent, heeft het lichaam het heel moeilijk om de temperatuur te reguleren", zegt ze. "Ik heb met artsen in Gaza gesproken, patiënten rillen al, en als de situatie de komende maanden niet verbetert, zullen er sterfgevallen door onderkoeling zijn."

Zowel infecties als onderkoeling kunnen worden voorkomen met breedspectrumantibiotica en kant-en-klare therapeutische voeding die speciaal is samengesteld voor de behandeling van ernstige ondervoeding. Volgens Nina Sivertsen, universitair hoofddocent aan het College of Nursing and Health Sciences van Flinders University, lijkt de meest natuurlijke reactie op het behandelen van mensen die al maandenlang uitgehongerd zijn, het geven van een overmaat aan calorieën, maar dit kan in feite een dodelijke aandoening veroorzaken die bekend staat als het 'refeedingsyndroom', een aandoening die berucht was bij overlevenden van de Holocaustconcentratiekampen.

"Wanneer het lichaam uitgehongerd is, vertraagt de stofwisseling enorm, verzwakken organen en verliest het het vermogen om voedsel normaal te verteren en te absorberen", zegt Sivertsen. "Te veel en te snel eten kan het lichaam overbelasten en een gevaarlijke verschuiving in vocht en elektrolyten [zoals natrium en kalium] veroorzaken, wat hartfalen, epileptische aanvallen en zelfs de dood kan veroorzaken."

Herstel is daarentegen een lang en delicaat proces, iets wat Kerac heeft waargenomen tijdens zijn werk op kinderafdelingen in Malawi. Therapeutische voeding bestaat doorgaans uit melk of pasta's die in kleine, regelmatige hoeveelheden worden gegeven om het spijsverteringsstelsel voorzichtig te herstarten en de elektrolyten de tijd te geven om zich te herstellen, waarna de patiënten langzaam terugkeren naar evenwichtige maaltijden rijk aan eiwitten, vetten, vitaminen en mineralen om spieren, organen en het immuunsysteem te herstellen. Kerac zegt dat veel mensen met een dergelijke behandeling opmerkelijk goed kunnen herstellen van de acute gevolgen van ernstige ondervoeding, maar de voorraad therapeutische voeding in de behandelcentra voor ondervoeding in Gaza is extreem laag , en volgens Fitzpatrick waren sommige in mei al helemaal op.

Zelfs als er de komende maanden aanzienlijke buitenlandse hulp Gaza kan bereiken om het tij te keren, zeggen wetenschappers dat de gevolgen voor de gezondheid op de lange termijn nog decennialang voelbaar zullen zijn. Kinderen en adolescenten zullen waarschijnlijk het zwaarst getroffen worden door groeiachterstand en een verstoorde hersenontwikkeling. "De eerste duizend dagen van het leven, van de conceptie tot de leeftijd van twee jaar, vormen een cruciale periode voor de ontwikkeling van hersenen, botten en organen", zegt Sivertsen. "Zonder goede voeding kunnen kinderen levenslang last hebben van groeiachterstand, zwakkere botten, onderontwikkelde organen en structurele veranderingen in de hersenen die het geheugen, de aandacht, het leervermogen en de emotionele regulatie aantasten. Volwassenen kunnen hun spiermassa en fysieke gezondheid herstellen zodra er weer voedsel beschikbaar is, maar veel kinderen halen die achterstand nooit in."

En dan hebben we het nog niet eens gehad over de acute en langetermijngevolgen van ondervoeding voor de geestelijke gezondheid. Fitzpatrick noemt als voorbeeld het beruchte Minnesota Starvation Experiment, een psychologisch onderzoek uit de jaren 40 waarbij vrijwilligers zes maanden lang minder dan 1600 calorieën per dag binnenkregen, de helft van hun gebruikelijke inname, waardoor velen acute angst ontwikkelden. "Dat is veel meer dan de mensen in Gaza binnenkrijgen, en velen van hen ontwikkelden nog steeds deze psychologische effecten en paranoia", zegt Fitzpatrick.

Onderzoek naar overlevenden van eerdere hongersnoden heeft ook aangetoond dat hongersnood de werking van genen kan veranderen via een proces dat DNA-methylering wordt genoemd. Hierbij hechten moleculen zich aan DNA en veranderen ze de manier waarop het lichaam het DNA interpreteert. (Dit proces kan worden aangestuurd door verschillende soorten omgevingsstress, van trauma tot roken.) Wanneer ondervoeding de boosdoener is, lijkt het in veel gevallen de stofwisseling te veranderen, waardoor overlevenden in de daaropvolgende decennia een aanzienlijk groter risico lopen op chronische ziekten zoals hartziekten, hoge bloeddruk, diabetes type 2 en verstoorde bloedvetwaarden.

Bij zwangere vrouwen zijn de effecten bijzonder ingrijpend, omdat dergelijke DNA-veranderingen zich niet alleen afspelen bij de moeder, maar ook bij de zich ontwikkelende foetus en de geslachtscellen in de foetus, de voorlopers van sperma en eicellen. "Dit betekent dat ondervoeding drie generaties kan beïnvloeden: de moeder, haar kind en haar kleinkind", zegt Hasan Khatib, hoogleraar genetica en epigenetica aan de Universiteit van Wisconsin-Madison. Dergelijke effecten zijn waargenomen bij de nakomelingen van zowel de Grote Chinese Hongersnood als de Nederlandse Hongerwinter tijdens de Tweede Wereldoorlog, waarbij de kinderen van baby's die in de baarmoeder verhongerden, genetische afwijkingen dragen die hen een hoger risico op diabetes, verslaving en zelfs schizofrenie op volwassen leeftijd hebben gegeven.

Terwijl de wereld toekijkt, communiceert Fitzpatrick met artsen om de crisis te documenteren. Ze zegt dat de bevolking van Gaza, vergeleken met veel gevallen van ondervoeding op bevolkingsniveau in de afgelopen decennia, doorgaans veroorzaakt door hongersnood, uitzonderlijk is en dat wetenschappers minder goed weten of dit leidt tot meer of minder veerkracht. "Vergeleken met de typische hongersnoodpopulaties hadden ze aan het begin van deze crisis overgewicht, ze zijn hoogopgeleid, tot nu toe hebben ze relatief goede gezondheidszorg gehad en ze zijn een vrij stedelijke bevolking, dus er zijn veel demografische gegevens die hier heel anders over denken," zegt ze.

Maar naarmate de maanden verstreken en de berichten uit de ziekenhuizen steeds dringender werden, besefte ze dat de rest van de wereld onmiddellijk actie moest ondernemen.