Hoe nuttig is borstkankerscreening? De belangrijkste feiten op een rij

Als het gaat om vroege borstkankerdetectie, is Zwitserland een lappendeken van voorzieningen: ongeveer de helft van de kantons heeft centraal georganiseerde, door de zorgverzekering gefinancierde programma's voor röntgenonderzoek van de borsten (mammografie) voor vrouwen tussen de 50 en 74 jaar. De andere helft van de kantons biedt geen dergelijke uitgebreide screening aan, vaak met als reden de hoge kosten en de onduidelijke risico-batenverhouding.

Schaffhausen wilde van partij wisselen en mammografiescreening in het najaar invoeren. De beslissing van het kanton om dit voorlopig uit te stellen is puur financieel van aard: volgens het kanton is nog niet duidelijk wie de kosten van het nieuwe Zwitserse tariefsysteem Tardoc, dat in 2026 ingaat, zal dragen.

Ook in de wetenschappelijke gemeenschap woedt al decennialang een debat over de werkelijke voordelen van mammografiescreening. Het draait om de vraag hoe groot de voordelen van vroege opsporing werkelijk zijn in verhouding tot de nadelen.

Eén ding is duidelijk: borstkanker is wereldwijd de meest voorkomende kanker bij vrouwen. In geïndustrialiseerde landen treft het ongeveer één op de acht vrouwen gedurende haar leven. Zwitserland registreert jaarlijks ongeveer 46.500 nieuwe gevallen en ongeveer 1.400 vrouwen sterven eraan. Dankzij verbeterde behandelingen is het aantal dodelijke gevallen de afgelopen dertig jaar echter gestaag afgenomen .

Over het algemeen geldt: hoe eerder een tumor wordt ontdekt, hoe groter de kans op herstel. De voordelen van vroege opsporing zijn duidelijk. Deze risico's worden echter gecompenseerd door minder voor de hand liggende risico's waarmee rekening moet worden gehouden. De twee belangrijkste zijn vals-positieve diagnoses en overdiagnose.

Een vals-positieve diagnose verwijst naar afwijkende bevindingen die bij nader onderzoek onschadelijk blijken te zijn. Totdat het sein 'veilig' is gegeven, kunnen de betrokkenen echter aanzienlijke angst en stress ervaren.

Overdiagnose is een ander verhaal: deze term verwijst naar de ontdekking van echte tumoren die zo langzaam groeien dat ze nooit een probleem zouden zijn geworden als ze niet waren ontdekt. Omdat ze moeilijk te onderscheiden zijn van agressievere vormen van kanker, worden ze vaak met alle mogelijke middelen behandeld. Dit leidt tot onnodige chemotherapie of borstamputatie.

Zelfs zonder screeningsprogramma's zal agressieve borstkanker vroeg of laat worden opgespoord en behandeld. De grote vraag is dan ook in hoeverre de tijdsbesparing door vroege opsporing zich daadwerkelijk vertaalt in een lagere sterfte onder borstkankerpatiënten.

Deze vraag werd behandeld in negen grote internationale studies uit de jaren zestig tot en met negentig, die methodisch de effecten van de invoering van borstkankerscreeningsprogramma's onderzochten. De resultaten van deze studies, met in totaal ongeveer 600.000 deelnemers, zijn sindsdien meerdere malen geëvalueerd in metastudies en vormen de belangrijkste database voor de discussie over mammografiescreening.

Voor de informatiebrochure die bij elke uitnodiging voor een mammografie in Duitsland wordt meegeleverd, heeft het onafhankelijke Instituut voor Kwaliteit en Efficiëntie in de Gezondheidszorg (IQWiG) de volgende cijfers uit de verzamelde onderzoeksresultaten geëxtrapoleerd .

Van de 1.000 vrouwen die zich laten screenen, krijgen 970 een normale uitslag en kunnen opgelucht ademhalen. Van de 30 vrouwen met een afwijkende uitslag krijgen 24 na verder onderzoek ook het signaal 'goed'.

Bij zes vrouwen is borstkanker vastgesteld. Daarnaast kregen twee vrouwen aanvankelijk geen borstkanker, maar ontwikkelden ze opnieuw borstkanker vóór hun volgende screening.

Bij 6 op de 1000 vrouwen leidt screening tot eerdere opsporing en behandeling van borstkanker. Wat is de invloed hiervan op de sterfte?

Als de groep van 1000 vrouwen tussen de 50 en 75 jaar 25 jaar lang regelmatig deelneemt aan het mammografieprogramma, zoals aanbevolen in Duitsland, zullen er volgens de prognose tussen de 16 en 21 vrouwen aan borstkanker overlijden – de spreiding vertegenwoordigt de statistische onzekerheid. In een vergelijkingsgroep van 1000 vrouwen zonder screening zouden 24 vrouwen aan borstkanker overlijden. We kunnen er daarom van uitgaan dat ongeveer 3 tot 8 van de 1000 vrouwen dankzij screening gered worden van borstkankersterfte.

Ook het aantal overdiagnoses kan op deze manier worden geschat: over 25 jaar zullen 11 tot 15 op de 1.000 vrouwen zo’n ‘onnodige’ kankerdiagnose krijgen en eveneens onnodige behandelingen.

"Deze cijfers zijn nauwelijks controversieel onder experts", zegt Klaus Koch, hoofd van de afdeling Gezondheidsinformatie van het IQWiG. Een recent gepubliceerde evaluatiestudie van het Duitse screeningsprogramma, dat al twintig jaar loopt, door het Duitse Bundesamt für Stralingsschutz kwam tot vergelijkbare resultaten wat betreft de voordelen. "Dit suggereert dat de klassieke studies naar de voordelen van borstkankerscreening nog steeds geldig zijn, ondanks ontwikkelingen in diagnostiek en behandeling."

Cijfers alleen zijn echter niet doorslaggevend. Uiteindelijk moet er een evenwicht worden gevonden: aan de ene kant de vermeden sterfgevallen; aan de andere kant het aanzienlijk grotere aantal vrouwen met vals-positieve diagnoses en overdiagnoses, de (tegenwoordig zeer lage) blootstelling aan röntgenstraling, of het ongemakkelijke samenknijpen van de borsten in de mammografiemachine.

Wat voor elke vrouw afzonderlijk het zwaarst weegt, is een kwestie van individuele waarden en voorkeuren. In Duitsland gaat ongeveer de helft van de vrouwen in op de uitnodiging voor een mammografiescreening.

Dit alles moet ook in de gezondheidszorg in overweging worden genomen bij de invoering van screeningsprogramma's – maar er is ook de kwestie van de kosteneffectiviteit: Duitse zorgverzekeraars betalen jaarlijks ongeveer € 500 miljoen voor borstkankerscreening, wat ook in andere gebieden zeer welkom zou zijn. In Zwitserland zou een landelijk aanbod volgens hun eigen schattingen tussen de CHF 60 en 80 miljoen per jaar kosten.

Voor Viviane Hess wegen de voordelen duidelijk op tegen de nadelen. De hoogleraar oncologie aan de Universiteit van Bazel en de nieuwgekozen voorzitter van het onderzoeksnetwerk van het Zwitserse Kankerinstituut, adviseert vrouwen zich te informeren over de voor- en nadelen van borstkankerscreening om een weloverwogen beslissing te kunnen nemen. "Indien mogelijk zou een screening dan moeten plaatsvinden binnen een centraal georganiseerd kantonnaal programma. Want in tegenstelling tot individueel georganiseerde screenings volgen deze uniforme kwaliteitsnormen. En ze bereiken alle lagen van de bevolking, niet alleen gezondheidsbewuste vrouwen met een hoog inkomen."

In de meeste Europese landen concluderen de verantwoordelijke deskundigencommissies eveneens dat, ondanks alle bedenkingen, de balans doorslaat in het voordeel van screeningsprogramma's.

In Zwitserland lopen de beoordelingen echter uiteen: voor verschillende kantons staat het nettovoordeel van screening niet in verhouding tot de kosten. De meeste kantons beoordelen dit anders en hebben programma's opgezet of zijn deze aan het plannen. Ook in Schaffhausen zijn alle partijen het er, ondanks de vertraging, over eens: het programma moet er iets later komen.

Een artikel uit de « NZZ am Sonntag »