Les experts affirment que les services d'urgence ruraux fonctionnent de plus en plus sans médecins

EKALAKA, Mont. — Il n'y avait aucun médecin sur place lorsqu'un patient est arrivé début juin aux urgences du petit hôpital situé à l'intersection de deux chemins de terre dans cette ville de 400 habitants.

Il n'y en a jamais.

Le service d'urgence de trois lits du Dahl Memorial, situé à deux heures de route de l'hôpital le plus proche proposant des services plus avancés, dépend plutôt des assistants médicaux et des infirmières praticiennes.

L'assistante médicale Carla Dowdy a réalisé que le patient avait besoin de soins dépassant les capacités des urgences, même si elles avaient été suivies par un médecin. Elle a donc fait appel à un avion médicalisé pour transporter le patient vers l'hôpital le plus avancé du Montana. Dowdy a également appelé les médicaments et les doses nécessaires pour stabiliser le patient, tandis que l'ambulancier et les infirmières administraient les médicaments, posaient des perfusions et mesuraient les signes vitaux.

Les chercheurs et les prestataires de soins en médecine d’urgence estiment que les services d’urgence, en particulier dans les zones rurales, fonctionnent de plus en plus avec peu ou pas de médecins dans un contexte de pénurie nationale de médecins.

Une étude récente a révélé qu'en 2022, au moins 7,4 % des services d'urgence aux États-Unis ne disposaient pas d'un médecin traitant sur place 24 heures sur 24, 7 jours sur 7. À l'instar du Dahl Memorial, plus de 90 % d'entre eux se trouvaient dans des hôpitaux à faible volume ou à accès critique – une désignation fédérale pour les petits hôpitaux ruraux.

Les résultats proviennent de 82 % des hôpitaux ayant répondu à une enquête envoyée à tous les services d'urgence du pays, à l'exception de ceux gérés par le gouvernement fédéral. Cette étude est la première du genre ; rien ne prouve donc que ces aménagements en matière de personnel soient en augmentation, a déclaré Carlos Camargo, auteur principal et professeur de médecine d'urgence à la Harvard Medical School. Cependant, Camargo et d'autres experts soupçonnent que les urgences fonctionnant sans la présence de médecins sont de plus en plus fréquentes.

Confier les urgences à des non-médecins n'est pas sans susciter la controverse. Certains médecins et leurs associations professionnelles affirment que la formation approfondie des médecins permet d'améliorer les soins, et que certains hôpitaux cherchent simplement à économiser en ne les employant pas.

L' American Medical Association , ouverte à tous les étudiants en médecine et médecins, et l' American College of Emergency Physicians soutiennent tous deux les lois et réglementations étatiques et fédérales qui obligeraient les services d'urgence à disposer d'un médecin 24 heures sur 24. L'Indiana, la Virginie et la Caroline du Sud ont récemment adopté de telles lois.

Les services d'urgence ruraux voient peut-être moins de patients, mais ils traitent toujours des cas graves, a déclaré Alison Haddock, présidente de l'ACEP.

« Il est important que les habitants de ces régions aient un accès égal à des soins d’urgence de haute qualité dans la mesure du possible », a déclaré Haddock.

D'autres prestataires et organisations de soins de santé affirment que les professionnels de santé de pointe, dotés de l'expérience et du soutien nécessaires, sont capables de superviser les services d'urgence. Ils affirment également que l'obligation d'un médecin sur place pourrait entraîner la fermeture de certains hôpitaux ruraux, faute de moyens financiers ou de recrutement suffisant, voire inexistant.

« Dans un environnement, en particulier rural, si vous avez un PA expérimenté qui sait ce qu'il sait, qui connaît les limites de ses connaissances et quand impliquer des consultants, cela fonctionne bien », a déclaré Paul Amiott, membre du conseil d'administration de la Society of Emergency Medicine PAs.

« Je ne pratique pas de manière indépendante » malgré des quarts de travail de nuit de 12 heures sans médecins sur place dans des hôpitaux d'accès critique dans trois États, a-t-il déclaré.

Amiott a déclaré qu'il consultait souvent des spécialistes et qu'environ une fois par mois, il demandait au médecin de jour de son hôpital de venir l'aider pour des cas plus complexes, comme les accouchements d'urgence et les traumatismes complexes. Amiott a précisé que ce phénomène n'était pas propre aux adjoints au médecin : les urgentistes recherchent des consultations et un soutien similaires.

La proportion de services d'urgence sans médecin traitant permanent varie considérablement selon les États. L'enquête de 2022 a révélé que 15 États, dont des États ruraux comme le Nouveau-Mexique, le Nevada et la Virginie-Occidentale, ne disposaient pas de tels services.

Mais dans les Dakotas, plus de la moitié des services d'urgence fonctionnaient sans médecin traitant 24 heures sur 24, 7 jours sur 7. Dans le Montana, ce taux était de 46 %, soit le troisième plus élevé.

Aucun de ces trois États ne dispose d'un programme de formation de médecins urgentistes. Le Wyoming et l'Idaho non plus.

Mais Sanford Health, qui se présente comme « le plus grand système de santé rural des États-Unis », lance une résidence en médecine d'urgence dans la région. Ce programme, basé à Sioux Falls, dans le Dakota du Sud, vise à renforcer les rangs des médecins urgentistes ruraux dans ces États, a déclaré le directeur de la résidence dans un communiqué de presse .

Leon Adelman est médecin urgentiste à Gillette, dans le Wyoming, la plus grande ville du nord-est de l'État, avec environ 33 800 habitants. Son expérience dans une zone aussi rurale lui a permis d'avoir une vision nuancée de la nécessité, pour les États, d'exiger une présence médicale 24h/24 et 7j/7 aux urgences.

Adelman a déclaré qu'il soutenait de telles lois uniquement lorsque cela était possible, comme en Virginie. Il a précisé que l'organisation des médecins urgentistes de l'État n'avait fait pression en faveur de cette loi qu'après des recherches lui ayant permis de s'assurer que cette exigence n'entraînerait pas la fermeture d'hôpitaux ruraux.

Camargo a déclaré que certains médecins affirment que si les législateurs veulent exiger une présence médicale sur place 24 heures sur 24 et 7 jours sur 7 dans les services d'urgence, ils doivent payer pour aider les hôpitaux à la mettre en œuvre.

Adelman a déclaré que lorsqu'il n'est pas possible d'instaurer des exigences en matière de personnel, les États devraient créer d'autres réglementations. Par exemple, a-t-il ajouté, les législateurs devraient s'assurer que les hôpitaux qui n'embauchent pas de médecins ne le font pas uniquement pour économiser de l'argent.

Il a cité l'exemple du Vermont, où un rapport recommandait à plusieurs hôpitaux de l'État de réduire le nombre de médecins dans leurs services d'urgence. Ce rapport s'inscrivait dans le cadre d'un processus obligatoire visant à améliorer le système de santé en difficulté de l'État.

Adelman a déclaré que les États devraient également exiger que les PA et les IP sans supervision médicale sur place aient une vaste expérience des urgences et la capacité de consulter des médecins à distance.

Certains médecins ont évoqué le cas d'une femme de 19 ans décédée après avoir reçu un mauvais diagnostic d'une IP certifiée en médecine familiale, et non en soins d'urgence, et travaillant seule aux urgences de l'Oklahoma. Une analyse a révélé que peu d'IP sont certifiées en soins d'urgence.

La Society of Emergency Medicine PAs décrit la formation et l'expérience que les PA devraient avoir avant d'exercer dans des zones rurales ou sans médecins sur place.

Haddock a déclaré que les médecins urgentistes ont constaté des cas d'hôpitaux embauchant des professionnels de la santé inexpérimentés. Elle a ajouté que l'ACEP demande au gouvernement fédéral d'exiger que les hôpitaux d'accès critique et les hôpitaux d'urgence ruraux disposent de médecins sur place ou de garde jour et nuit.

Haddock a déclaré que l'ACEP ne voudrait pas d'une telle exigence de fermeture d'un hôpital et a noté que l'organisation déploie divers efforts pour maintenir le personnel et le financement des hôpitaux ruraux.

L'hôpital Dahl Memorial a des exigences d'embauche strictes et une surveillance rigoureuse, a déclaré Dowdy, qui a déjà travaillé pendant 14 ans dans des salles d'urgence urbaines à volume élevé.

Elle a indiqué que le personnel des urgences peut appeler les médecins en cas de questions et qu'un médecin résidant de l'autre côté du Montana examine tous les dossiers de traitement de leurs patients. Les urgences travaillent à l'acquisition de lunettes de réalité virtuelle qui permettront aux médecins à distance de voir ce que voient les prestataires d'Ekalaka, a ajouté Dowdy.

Elle a indiqué que le nombre de patients aux urgences d'Ekalaka varie, mais qu'en moyenne, il est d'un ou deux par jour, ce qui ne suffit pas au personnel pour maintenir ses connaissances et ses compétences. Pour compléter ces cas réels, les prestataires visitent des laboratoires de simulation, réalisent des simulations mensuelles et révisent des compétences avancées, comme l'utilisation d'une échographie pour guider les tubes respiratoires dans les voies respiratoires des patients.

Dowdy a déclaré que le Dahl Memorial n'avait pas eu de médecin depuis au moins 30 ans, mais le PDG Darrell Messersmith a affirmé qu'il en engagerait un si un médecin vivait dans la région. Messersmith a ajouté qu'il était avantageux de compter sur des prestataires de soins de santé avancés ayant des liens avec la région et qui restent à l'hôpital plusieurs années. D'autres hôpitaux ruraux, a-t-il noté, peuvent avoir des médecins soit comme personnel permanent qui partent après quelques années, soit comme contractuels qui viennent quelques semaines à la fois.

Les personnes qui mangent au seul endroit où l'on sert le petit-déjeuner à Ekalaka et qui assistent à leurs rendez-vous à la clinique de l'hôpital ont toutes déclaré à KFF Health News qu'elles étaient satisfaites des soins qu'elles ont reçus de Dowdy et de ses collègues.

Ben Bruski a dû se rendre aux urgences après qu'une vache du ranch familial a heurté une barrière et l'a écrasée contre sa main. Il connaît d'autres personnes soignées pour des problèmes plus graves.

« Nous devons avoir cette installation ici parce qu'elle sauve beaucoup de vies », a déclaré Bruski.