Si queremos un sistema de salud más innovador, miremos a Medicaid como modelo
Durante años, Medicaid tuvo un estigma: la gente lo consideraba una atención médica deficiente para gente pobre que era mejor evitar, mientras que los médicos lo veían como un programa que les brindaba muy pocos reembolsos para pacientes con complicaciones socioeconómicas y de salud desafiantes.
Pero la percepción pública del programa de atención sanitaria federal-estatal para personas de bajos ingresos, discapacitados, niños y mujeres embarazadas ha mejorado notablemente con el tiempo. Con 79,3 millones de inscriptos, si se incluye el Programa de Seguro Médico para Niños (CHIP), Medicaid cubre ahora aproximadamente la mitad de todos los niños en Estados Unidos y más del 40% de todos los nacimientos.
La verdad es que cada uno de nosotros está a un diagnóstico o evento que cambie nuestra vida de tener a Medicaid como nuestro pagador de última instancia. Y la buena noticia es que Medicaid es probablemente el programa de atención médica más innovador en la actualidad. Su flexibilidad, adaptabilidad y enfoque en la atención integral de la persona lo han convertido en un líder en la atención de las necesidades complejas de las poblaciones vulnerables y ofrece ejemplos útiles de cómo adoptar un verdadero reembolso basado en el riesgo y el valor.
Un enfoque impulsado por el Estado
La innovación de Medicaid se debe a su estructura única. Si bien el gobierno federal establece pautas generales, los estados mantienen una flexibilidad significativa para diseñar e implementar sus programas. Esto ha dado lugar a una amplia gama de modelos de Medicaid en todo el país. Por ejemplo, 40 estados han ampliado la elegibilidad para Medicaid en virtud de la Ley de Atención Médica Asequible, y 41 estados, además de Washington DC, contratan organizaciones de atención médica administrada (MCO) basadas en el riesgo para coordinar la atención de los beneficiarios.
Este enfoque impulsado por los estados ha permitido que Medicaid evolucione más allá de los modelos tradicionales de pago por servicio, que a menudo se centran en una atención episódica ineficiente e ineficaz, hacia una atención integral y basada en el valor para toda la persona. Los estados tienen la libertad de experimentar con programas innovadores, lo que conduce a mejores resultados de salud y ahorros de costos .
Atención médica gestionada basada en riesgos
La atención médica administrada tiene sus críticos. Sin embargo, al adoptar este modelo, los estados han aumentado su responsabilidad de coordinar el acceso a la atención y demostrar la rentabilidad del dinero invertido.
En este modelo, los estados pagan a las MCO una cuota fija por miembro y por mes para cubrir todos los servicios de atención médica de los beneficiarios. Las MCO tienen incentivos para mejorar los resultados de salud y reducir los costos, ya que asumen el riesgo financiero.
Un buen ejemplo de un programa exitoso de atención administrada de Medicaid es Illinois Medicaid HealthCare Transformation Collaboratives (HTC), que alienta a los proveedores a asociarse para compartir estrategias en torno al acceso y la calidad. En 2023, las MCO de Medicaid trabajaron para respaldar la visión del programa HTC de ampliar el acceso a la atención y los determinantes sociales de los recursos de salud para las poblaciones necesitadas.
Los HTC trabajan con las MCO para identificar las necesidades de la comunidad y crear estrategias de intervención. Una MCO participante que implementó estas estrategias experimentó una reducción del 5 % en las visitas a la sala de emergencias y una reducción del 6 % en las admisiones de pacientes hospitalizados por cada 1000 miembros entre el año fiscal 2022 y el año fiscal 2023.
En respuesta, CMS aprobó el proyecto como un Modelo de Pago Alternativo Avanzado hasta 2025, brindando a los proveedores más flexibilidad y la oportunidad de ganar pagos de bonificación del Programa de Pago de Calidad de Medicare.
Exenciones de la Sección 1115
Otra forma en que Medicaid permite la innovación es mediante el uso de exenciones de la Sección 1115, que permite a los estados probar nuevos enfoques para brindar atención que estén alineados con los objetivos del programa. La ambiciosa iniciativa CalAIM de California es un ejemplo bien conocido, que recluta a organizaciones comunitarias sin fines de lucro para brindar servicios que van mucho más allá de la atención médica tradicional, como renovaciones de modificación de viviendas y ayuda para conseguir una vivienda estable.
Los estados pueden utilizar las exenciones 1115 para abordar los determinantes sociales de la salud (SDOH) y mejorar la atención en todo el sistema para las poblaciones vulnerables.
En Nueva York, el programa de Pago de Incentivos para la Reforma del Sistema de Prestación de Servicios (DSRIP, por sus siglas en inglés) buscó reducir las hospitalizaciones evitables centrándose en la atención comunitaria y abordando los SDOH. Creó una red de coaliciones regionales de proveedores de atención médica y social que tenían la libertad de diseñar sus propios planes de transformación. Según un informe de 2021 del evaluador independiente del estado, el programa condujo a una reducción del 20% en las hospitalizaciones evitables y una disminución del 15% en las visitas a urgencias entre los beneficiarios de Medicaid, con resultados de desempeño a nivel estatal que se mantuvieron o mejoraron en 13 de las 18 medidas (las medidas restantes tenían niveles de referencia altos, explicó el informe, con pequeñas disminuciones que dejaron un desempeño relativamente alto). Estos resultados resaltan el potencial de las exenciones para impulsar un cambio significativo en la prestación de servicios de atención médica.
El impacto de Medicaid más allá de la salud
Las investigaciones demuestran de manera consistente que Medicaid tiene un profundo impacto en las medidas de salud, como la hipertensión, la diabetes, las enfermedades cardíacas, la obesidad, la mejora de las tasas de vacunación y la atención preventiva para los niños. Los estudios también vinculan el acceso a Medicaid con la mejora de los resultados educativos y económicos de los beneficiarios y los estados. Además, se ha demostrado que el acceso a Medicaid mejora las puntuaciones crediticias y reduce la probabilidad de tener deudas médicas , quiebras y desalojos de viviendas.
Atención integral a la persona
Con el tiempo, Medicaid ha evolucionado su enfoque desde la atención episódica a un modelo que considera la atención integral de la persona, lo que lo distingue de otros pagadores. El programa reconoce que abordar la salud física por sí sola no es suficiente; los determinantes sociales de la salud, como la vivienda, la nutrición y el transporte, desempeñan un papel fundamental en el bienestar general. La flexibilidad de Medicaid permite a los estados cubrir una amplia gama de servicios, incluidos los servicios basados en el hogar y la comunidad (HCBS), que a menudo están excluidos de Medicare y los planes de seguros comerciales.
Por ejemplo, el programa Medicaid de Ohio implementó Healthy Beginnings at Home, un programa piloto que brinda asistencia para la vivienda a mujeres embarazadas y madres primerizas en riesgo de mortalidad infantil. Los primeros resultados mostraron que las participantes tuvieron menos nacimientos prematuros, un menor gasto en Medicaid y una mejor estabilidad en la vivienda en comparación con las no participantes.
Conclusión
La capacidad de Medicaid para innovar y adaptarse a las necesidades de sus beneficiarios lo convierte en un modelo para el sistema de atención médica en general. Desde la atención administrada basada en el riesgo hasta las exenciones de la Sección 1115, Medicaid ha demostrado que es posible brindar atención de alta calidad y rentable incluso a las poblaciones más vulnerables. Mientras la industria de la atención médica continúa lidiando con los desafíos de la atención basada en el valor, Medicaid ofrece lecciones valiosas sobre cómo lograr mejores resultados a través de la innovación y la flexibilidad.
Foto: Feodora Chiosea, Getty Images
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