Der Bundesfonds für obligatorische Krankenversicherung schlug 12 Kriterien zur Überwachung der Arbeitsqualität der Krankenversicherungsorganisation vor

Der Verordnungsentwurf zur Einführung der Überwachung der Arbeit der Versicherungsunternehmen wurde auf dem föderalen Portal für Verordnungsentwürfe zur öffentlichen Diskussion veröffentlicht. Dem Dokument zufolge wird das TFOMS vierteljährlich verschiedene statistische Daten von den Versicherungsunternehmen erheben, deren Effizienz berechnen und diese Informationen an das FFOMS zur Erstellung des endgültigen Ratings übermitteln.

Die Liste enthält zwölf Indikatoren, darunter beispielsweise die Führung eines personalisierten Versichertenregisters und eines personalisierten Versichertenregisters. Anhand dieser Punkte wird der Anteil der Versicherten überwacht, deren Daten im Versichertenregister veraltet sind (für die Aktualität dieser Informationen sind die Versicherer verantwortlich) oder die keine ambulante medizinische Einrichtung zur Behandlung ausgewählt haben. Letzteres gilt auch für Patienten, die sich zur Behandlung an eine andere Einrichtung begeben haben.

Einige Punkte betreffen die Aufklärung der Patienten – Beratung über Behandlungsmöglichkeiten außerhalb der Region, in Bundeskliniken, über die Notwendigkeit von Untersuchungen unter Aufsicht der Apotheke und die Möglichkeit von Vorsorgeuntersuchungen. Es wird auch geprüft, wie Krankenkassen die Rechte von Patienten schützen, die Meinungsverschiedenheiten mit medizinischen Organisationen haben.

Zu den einzelnen Analyseindikatoren zählen die Einhaltung der Finanzierungsvolumina für Kliniken und das Fehlen von Übervolumina, der Anteil der Bußgelder, die Kliniken im Laufe des Geschäftsjahres gezahlt haben, und der Anteil der begründeten (nicht angefochtenen) Beurteilungen der Qualität der medizinischen Versorgung bei der Bezahlung medizinischer Leistungen im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung.

Die Norm zur besonderen Überwachung von SMOs erschien in 552-FZ, das im Dezember 2024 verabschiedet wurde . Die Idee, eine besondere Überwachung von SMOs einzuführen, wurde seit 2020 diskutiert, fand aber erst jetzt in Nr. 326-FZ ihren Niederschlag.

Parallel dazu gilt eine weitere Verordnung des Gesundheitsministeriums der Russischen Föderation – Nr. 255n vom 26. März 2021 „Zur Genehmigung des Verfahrens zur Umsetzung der TFOMS-Kontrolle über die Tätigkeit von Krankenversicherungsträgern“. Darin wird auch beschrieben, welche Aspekte der Arbeit der Krankenversicherungsträger, wenn auch allgemeiner Natur, besondere Aufmerksamkeit der Prüfer erfordern. Diese Verordnung wurde 2021 aktualisiert und klargestellt, dass Inspektionen sowohl per Fernzugriff (dokumentarisch) als auch vor Ort durchgeführt werden können.

Die Idee, die Kontrolle über Versicherungsunternehmen zu stärken oder solche Organisationen aufzulösen, wurde in den letzten Jahren in der Branche regelmäßig diskutiert. Andererseits äußern die Versicherer selbst häufig die Notwendigkeit, ihre Funktionalität zu erweitern und sie stärker in das System der Verteilung der obligatorischen Krankenversicherungsbeiträge oder der Durchführung von Kontrollmaßnahmen einzubinden.

Anfang 2025 erhielt die Staatsduma einen Gesetzentwurf der Partei „Neue Leute“, der den Versicherern im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung einen Teil ihrer Einnahmen aus Sanktionen gegen Kliniken entziehen soll. Die Parlamentarier vermuteten, dass die Versicherungsunternehmen an immer mehr Inspektionen interessiert sind, um zusätzliche Einnahmen zu erzielen. Das Projekt wurde erwartungsgemäß vom Allrussischen Versicherungsverband kritisiert, fand aber auch keine Zustimmung der Regierung und des Gesundheitsministeriums der Russischen Föderation.

Im Jahr 2024 waren nach Angaben der Föderalen obligatorischen Krankenversicherungskasse 23 Krankenversicherungsträger im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung tätig. Die Mehrheit der Personen (132,2 Millionen Personen bzw. 90,5 %) war bei neun Krankenversicherungsträgern und deren Zweigstellen versichert, 30 % bei SOGAZ-Med. Für die Unterstützung der Arbeit der Krankenversicherungsträger wurden im Jahr 2023 26,7 Milliarden Rubel ausgegeben (neuere Informationen wurden nicht bereitgestellt) – darin enthalten sind sowohl die Standards für die Geschäftstätigkeit als auch die Mittel, die die Versicherungsträger aus Sanktionen gegen Kliniken erhalten.