Десятки родителей требуют расследования по вопросам охраны материнства
Когда Тэсси Уивер начала рожать на полном сроке, она думала, что через несколько часов она сможет подержать своего первого ребенка. Но к тому времени, как она начала рожать, она знала, что ее сын умер.
По ее словам, врачи ранее рекомендовали Тэсси немедленно позвонить в местное родильное отделение, как только у нее начнутся роды, поскольку из-за высокого кровяного давления и опасений по поводу роста ребенка ей требовалось наблюдение.
Но когда она впервые позвонила, несмотря на то, что считалась группой высокого риска, акушерка сказала ей оставаться дома.
Три часа спустя, обеспокоенная тем, что теперь она не чувствует движений своего ребенка, она позвонила снова. И снова та же акушерка сказала ей оставаться на месте, сказав, что это нормально, потому что женщины могут быть слишком отвлечены своими схватками, чтобы чувствовать что-либо еще.
«Со мной обращались как с истеричной женщиной, которая страдает и не понимает, что происходит, потому что это ее первая беременность», — рассказывает нам 39-летняя женщина.
Когда она позвонила в третий раз, через пару часов, другая акушерка сказала ей немедленно приехать в больницу, но к тому времени, как она приехала, было уже слишком поздно. Сердце ее сына перестало биться.
Тэсси и ее муж Джон считают, что мертворождение Бакстера четыре года назад в больнице Leeds General Infirmary (LGI) можно было предотвратить. Проверка, проведенная NHS Trust, которая управляет больницей, выявила проблемы с уходом, «которые, вероятно, повлияли на результат».
Эта пара входит в число 47 новых семей, которые обратились в BBC с обеспокоенностью по поводу ненадлежащего ухода за беременными женщинами в больницах Leeds Teaching Hospitals (LTH) NHS Trust в период с 2017 по 2024 год. Среди них есть родители, которые сообщили нам, что их дети умерли или получили травмы, а также женщины, которые рассказали о травмах и увечьях, полученных в результате ненадлежащего ухода.
Все они видели наше январское расследование потенциально предотвратимых смертей 56 младенцев и двух матерей в фонде в период с 2019 по 2024 год.
Отвечая на последние опасения, LTH сообщила BBC, что «глубоко сожалеет», что семьи были разочарованы полученным уходом. Она заявила, что признает необходимость внесения улучшений.
По словам главного врача доктора Магнуса Харрисона, фонд предпринял «четкие шаги для осуществления реальных и долгосрочных изменений» после необъявленных проверок в декабре 2024 года и январе 2025 года, проведенных регулирующим органом Англии — Комиссией по качеству медицинской помощи (CQC).
«Мы инвестируем в нашу рабочую силу, уделяя особое внимание обеспечению стабильного уровня безопасности персонала и укрепляя нашу культуру, отдавая приоритет открытости, состраданию и уважению», — добавил он.
Помимо новых семей, еще три информатора — в дополнение к двум, участвовавшим в нашем первом расследовании — также поделились обеспокоенностью по поводу уровня оказания медицинской помощи в родильных отделениях LTH, LGI и университетской больнице Св. Джеймса.
Оба сайта получили от CQC оценку «хорошо», однако все информаторы считают, что эта оценка не отражает действительности.
Один из старших сотрудников сказал нам, что есть проблема с культурой. «Люди [сотрудники] боятся высказывать опасения, потому что, когда их высказывают, ничего не происходит. Поэтому существует отношение «какой в этом смысл?»».
Как стало известно BBC из запроса в соответствии с Законом о свободе информации, поданного в NHS Resolution — страховое подразделение системы здравоохранения, — в период с апреля 2015 года по апрель 2024 года против LTH было подано 107 клинических исков в связи со смертями и травмами, связанными с акушерством.
За этот период было выплачено более 71 млн фунтов стерлингов, включая 14 случаев мертворождения и 13 случаев смерти матерей или младенцев, включая сына Тэсси, Бакстера.
В общей сложности 67 семей сообщили BBC, что они столкнулись с ненадлежащей помощью в двух родильных отделениях LTH. Все они хотят провести независимую проверку услуг по охране материнства в трасте, и группа из них попросила министра здравоохранения Уэса Стритинга поручить старшей акушерке Донне Окенден возглавить ее.
На этой неделе некоторые семьи из Лидса присоединились к семьям со всей Англии, чтобы призвать г-на Стритинга провести общенациональное расследование по вопросу безопасности материнства.
Во вторник он встретился с родителями, которые сказали, что «получили очень четкое сообщение», что он рассматривает такую возможность. Джек Хокинс, чья дочь Харриет умерла в 2016 году в Ноттингеме, сказал нам после этого: «Дверь определенно открыта. Это единственный способ улучшить то, что происходит».
Однако в понедельник г-н Стритинг сообщил другой группе, что не будет проводить расследование, предпочтя вместо этого объявить об отдельном плане (против которого выступают семьи) по повышению безопасности.
По данным BBC, такой план будет включать в себя целевую группу по улучшению работы, возглавляемую должностными лицами, не входящими в состав NHS, систему налаживания отношений между плохо работающими и более эффективными трастами, а также подход восстановительного правосудия, в рамках которого больницы и семьи будут встречаться и давать клятву быть открытыми и честными.
Представитель Департамента здравоохранения и социального обеспечения заявил, что г-н Стритинг продолжает встречаться с семьями, потерявшими близких, «чтобы лучше понять, как мы можем как можно быстрее улучшить услуги по охране материнства».
«Мы завершаем разработку мер по укреплению лидерства и формированию культуры, основанной на безопасности, уважении и сострадании в службах охраны материнства», — добавили они.
Экспертная группа фонда присвоила Тэсси оценку «D» — самую низкую из возможных.
В нем подтвердилось, что «у матери наблюдалось снижение двигательной активности плода, однако лечение не было адекватным».
«Я знала, что мне и моему ребенку нужна помощь, и я старалась донести это как можно яснее, но не получила ее», — говорит Тэсси.
«У меня были еще 17 часов родов… мне пришлось подписывать формы согласия на вскрытие, пока у меня были схватки, пытаясь вытащить моего сына, который, как я знала, был уже мертв».
«Это не то, что кто-либо должен делать».
Экспертная группа пришла к выводу, что, учитывая совокупность рисков, Тэсси следовало предложить стимуляцию родов раньше, на 39 неделе.
Фонд сообщил нам, что приносит «искренние извинения и соболезнования» г-же Уивер и ее семье в связи с их «тяжелым опытом и утратой».
«В результате этого трагического случая были проведены немедленные внутренние и внешние проверки оказанной помощи, и мы внесли ряд изменений», — добавил доктор Харрисон.
Семьи, которые обратились к нам последними, неоднократно высказывали общие темы: женщины считали, что их не слушали, когда они высказывали свои опасения, что им не оказывали сострадания, а семьи говорили, что из-за доверия они чувствовали себя одинокими в своей ситуации.
Одной из пар, выплативших нераскрытую компенсацию по решению NHS Resolution от имени траста, были Хайди Мейман и ее партнер Дейл Мортон.
Хайди родила свою первую дочь Лайлу в 2019 году, за два года до того, как Тэсси родила Бакстера. Лайла умерла в возрасте четырех дней.
Хайди считает, что ее опасения не были восприняты всерьез во время ее «травматичных» родов. Лайла родилась в плохом состоянии примерно через 37 часов после того, как Хайди впервые позвонила в центр оценки состояния матери и ребенка LGI, сообщив о потере крови и жидкости.
Хайди говорит, что она неоднократно высказывала опасения по поводу снижения двигательной активности плода и усиления боли и, как и Тэсси, делала несколько звонков, прежде чем ей посоветовали прийти на прием.
«Я просто хочу, чтобы она [Лайла] была здесь. Я чувствую, что это просто разрушило нашу жизнь, я никогда этого не переживу», — сказала нам Хайди.
Протоколы, которые не соблюдали акушерки, были изложены вместе с рекомендациями по безопасности на будущее в ходе внешнего расследования, проведенного Отделом расследований безопасности в сфере здравоохранения (HSIB).
Отец Лайлы, Дейл, говорит, что расследование представляет собой «просто каталог ошибок».
В январе мы сообщили, что 27 случаев мертворождения и 29 случаев смерти новорожденных в родильном доме в период с 2019 по середину 2024 года, а также две смерти матерей, были признаны группой по оценке доверия потенциально предотвратимыми.
Рассмотренные случаи смерти включали младенцев с врожденными аномалиями, а также новорожденных и матерей, переведенных после рождения на специализированную помощь. В ответ на нашу первоначальную историю фонд заявил, что количество потенциально предотвратимых неонатальных смертей было «очень небольшим».
Старший клинический сотрудник, работающий в фонде, один из новых информаторов, рассказал нам, что недостаточная укомплектованность персоналом привела к тому, что они назвали «опасными ситуациями».
Они также сообщили, что в одном случае младенец умер напрасно, поскольку проблемы не были выявлены ранее во время родов у матери.
Они добавили, что фонд «не учится на своих ошибках», и зачастую дела «замалчиваются».
Полный отчет CQC о результатах проверок служб родовспоможения и неонатологии фонда, включая все действия, которые фонду было поручено предпринять, должен быть опубликован в ближайшее время.
CQC сообщил нам, что траст получил немедленную обратную связь относительно срочных проблем, которые требовали действий для устранения выявленных рисков. Он также принял меры принудительного характера, требующие внедрения безопасных уровней укомплектования персоналом.
Спустя два месяца после нашего отчета в январе Национальная служба здравоохранения Англии включила LTH в свою программу поддержки безопасности материнства (MSSP), которая направлена на улучшение доверия в случаях, когда были выявлены серьезные проблемы.
«Мы чрезвычайно серьезно относимся к обеспокоенности, высказанной семьями относительно качества и безопасности родовспоможения в Лидсе», — сообщила нам главный акушер-гинеколог Англии Кейт Бринтворт.
Доктор Магнус Харрисон из LTH заявил в своем заявлении: «Мы полностью привержены обеспечению того, чтобы каждая семья получала безопасную, уважительную и сострадательную помощь. Мы осознаем необходимость улучшений».
Он добавил: «Мы заказали независимую внешнюю проверку в дополнение к экспертной оценке качества наших неонатальных услуг, проводимой NHS England, чтобы мы могли лучше понять данные о неонатальных результатах».
Есть ли у вас дополнительная информация об этой истории?
Вы можете связаться с Дивьей напрямую и безопасно через зашифрованное приложение для обмена сообщениями Signal по телефону: +44 7961 390 325, по электронной почте [email protected] или через ее аккаунт в Instagram .
BBC
