Как изменятся система здравоохранения и ухода за пациентами в связи с новой моделью, утвержденной правительством?

Указ 0858 от 2025 года, изданный на этой неделе правительством Колумбии, существенно пересматривает принципы организации и предоставления медицинской помощи в Колумбии. Модель, известная как «Профилактическая, предиктивная и решительная», направлена на реализацию значительной части реформы здравоохранения, которая не получила одобрения в Конгрессе, смещая фокус системы на профилактику, первичную медико-санитарную помощь и территориальное управление. Однако многочисленные эксперты и пациентские организации предупреждают, что риски импровизации, отсутствия координации и нехватки ресурсов могут в конечном итоге нанести вред пациентам.

Одним из главных изменений для пациентов является то, что в рамках новой модели пользователи будут в обязательном порядке приписаны к центрам первичной медико-санитарной помощи (ЦПМС), расположенным в каждом «функциональном субрегионе», определённом Министерством здравоохранения. Их лечение будет координироваться оттуда. Однако это изменение вызвало серьёзные опасения. «Переопределение ролей ЦПМС и создание новых сетей оказания медицинской помощи может повлиять на непрерывность лечения пациентов», — предупредил Луис Хорхе Эрнандес, врач-специалист по общественному здравоохранению и профессор Андского университета. По его словам, в указе не уточняется, как будет осуществляться этот переход и как будет обеспечиваться непрерывное лечение пациентов с хроническими заболеваниями.

По сути, пациент больше не будет получать лечение по маршруту, определяемому его EPS, которая ранее занималась направлениями в клиники, координацией обследований и административным управлением. Теперь, с новой моделью, его лечение будет зависеть от разных субъектов, как государственных, так и частных. Например, CAPS будет включать клиники или больницы, но они также подчиняются министерствам здравоохранения и аналогичным образом будут полагаться на организации по укреплению здоровья (EPS), которые, хотя и не могут быть преобразованы указом, меняют свои функции в соответствии с новым положением.

В этой связи критика экспертов также указывает на отсутствие чёткой координации между различными уровнями системы. Если пациенту необходимо перевестись из CAPS в учреждение средней или высокой сложности, нет определённости в том, как будет осуществляться координация такого перевода. Колумбийская ассоциация компаний интегративной медицины (ACEMI), представляющая интересы EPS системы страхования на основе взносов, подчеркнула связанные с этим риски.

«Сохраняется путаница относительно того, кто будет отвечать за перенаправление пациентов, нуждающихся в специализированной или более сложной помощи», — пояснила президент компании Ана Мария Весга. Она также отметила, что модель не устанавливает чёткого маршрута оказания медицинской помощи и «лишает EPS её естественности без институциональной реорганизации, которая гарантировала бы преемственность».

По мнению Андреса Весино, аналитика Университета Джонса Хопкинса, этот указ отражает ошибки реформы здравоохранения, которая не получила одобрения в Конгрессе. «Он подчиняет IPS сети, авторизованной Министерством здравоохранения», — заявил он, — «размывает систему управления; никто не несёт ответственности за пациентов». По его мнению, риски высоки: разрозненная система может привести к увеличению объёма бумажной работы, увеличению барьеров для доступа и уменьшению чёткости в определении того, кто несёт ответственность в случае возникновения проблем.

Помимо организационной неопределенности, еще одним важным предупреждением является вопрос ресурсов. Модель указывает на необходимость инвестиций в инфраструктуру, приобретение нового медицинского оборудования, транспорт для обеспечения доступа к отдаленным районам и укрепление государственной сети. Однако указ не создает нового источника финансирования. По словам Весино, его реализация потребует «целой налоговой реформы». Несмотря на это, министерство утверждает, что финансирование будет осуществляться за счет имеющихся ресурсов Общей системы социального обеспечения в сфере здравоохранения, Общего национального бюджета, роялти и международного сотрудничества.

Одним из важных моментов указа является так называемая «социальная рентабельность» – концепция, закреплённая в тексте, которая чётко указывает на то, что государство должно финансировать расширение сети государственных больниц (строительство новых государственных больниц и медицинских центров), даже если они не приносят прибыли. Другими словами, в условиях финансового кризиса правительство без проблем увеличит бюджетный дефицит, создаваемый системой.

Колумбийское общество анестезиологии и реаниматологии (SCARE) стало одной из организаций, высказавшихся о серьёзности обостряющегося финансового кризиса. «Финансирование по-прежнему осуществляется за счёт тех же системных ресурсов, которые Конституционный суд и Контрольно-ревизионное управление признали недостаточными», — говорится в заявлении. Они добавили, что указ возлагает новые функции на местные органы власти без предварительного укрепления их административного и технического потенциала, что может усугубить проблемы в управлении местным здравоохранением.

Движение «Пациентес Колумбия» решительно отвергает этот указ. «Он навязывает модель здравоохранения без гарантий и ясности», — заявил представитель организации Денис Сильва. По его словам, миллионы граждан не знают, в чём заключается система CAPS, в которой они должны быть зарегистрированы, где она будет расположена и кто будет о них заботиться. «Это не решает кризис системы, а скорее политизирует ресурсы, увеличивает число предотвратимых смертей и обрекает тысячи пациентов платить за неё из своего кармана», — сказал он.

Пациенты с дорогостоящими, хроническими или редкими заболеваниями пострадают больше всего, если не будут прояснены пути оказания медицинской помощи. EPS больше не будут отвечать за координацию всей медицинской помощи, а вместо этого будут действовать как структурированные участники с региональными сетями. Однако точные последствия этого изменения и то, как будет обеспечиваться преемственность лечения в каждом случае, пока не определены.

Однако не все мнения критические. Франсиско Кастельянос, директор Организации защиты пациентов, предлагает иную точку зрения. По его мнению, указ «несомненно, является шагом вперёд в политике общественного здравоохранения Колумбии, направленной на реорганизацию системы здравоохранения на местном уровне для обеспечения более справедливого, непрерывного и эффективного доступа к услугам в регионах». Кастельянос подчёркивает, что эта модель учитывает региональное неравенство и стремится к его решению с помощью дифференцированного подхода посредством таких инициатив, как создание базовых медицинских бригад, которые будут посещать дома каждого жителя отдалённых районов.

Тем не менее, он признаёт, что существуют препятствия, которые необходимо преодолеть. «Конечно, есть проблемы, и главная из них заключается в том, что могут возникнуть препятствия для координации между различными участниками системы», — признаёт он. Но он настаивает, что при наличии политической и технической воли модель можно консолидировать. «Здоровье — это право населения; это общественное благо. Государство обязано гарантировать доступ к медицинским услугам по всей стране, а не только в крупных городах», — заключает он.

Всего через несколько дней после своего издания Указ 0858 продолжает вызывать глубокие разногласия среди заинтересованных сторон в сфере здравоохранения. Одни видят в нём попытку реорганизовать и территориально распределить систему, другие опасаются, что без ресурсов, чёткого графика и эффективной координации изменения приведут к углублению кризиса и негативно скажутся на состоянии здоровья миллионов людей . Система здравоохранения и без того страдает от нехватки ресурсов, и, по мнению экспертов, новые правила лишь усугубят её проблемы.

Журналист по вопросам окружающей среды и здоровья