Se queremos um sistema de saúde mais inovador, olhemos para o Medicaid como modelo

Durante anos, o Medicaid carregou um estigma: as pessoas o consideravam um serviço de saúde de baixa qualidade para pessoas pobres que seria melhor evitar, enquanto os médicos viam um programa que lhes trazia muito pouco reembolso para pacientes com problemas de saúde e complicações socioeconômicas desafiadoras.

Mas as percepções públicas do programa de saúde federal-estadual para indivíduos de baixa renda, deficientes, crianças e mulheres grávidas melhoraram notavelmente ao longo do tempo. Com 79,3 milhões de inscritos, quando você inclui o Children's Health Insurance Program (CHIP), o Medicaid agora cobre cerca de metade de todas as crianças nos EUA e mais de 40% de todos os nascimentos.

A verdade é que cada um de nós está a um diagnóstico ou evento que altera a vida de ter o Medicaid como nosso pagador de último recurso. E a boa notícia é que o Medicaid é provavelmente o programa mais inovador em assistência médica hoje. Sua flexibilidade, adaptabilidade e foco no atendimento integral à pessoa o tornaram um líder no tratamento das necessidades complexas de populações vulneráveis, e oferece exemplos úteis de como adotar o verdadeiro reembolso baseado em risco e valor.

Uma abordagem orientada pelo Estado

A inovação do Medicaid decorre de sua estrutura única. Enquanto o governo federal define diretrizes amplas, os estados mantêm flexibilidade significativa para projetar e implementar seus programas. Isso levou a uma gama diversificada de modelos de Medicaid em todo o país. Por exemplo, 40 estados expandiram a elegibilidade do Medicaid sob o Affordable Care Act, e 41 estados, mais Washington DC, contratam organizações de assistência gerenciada (MCOs) baseadas em risco para coordenar a assistência aos beneficiários.

Essa abordagem conduzida pelo estado permitiu que o Medicaid evoluísse além dos modelos tradicionais de pagamento por serviço, que geralmente se concentram em cuidados episódicos ineficientes e ineficazes, em direção a cuidados mais abrangentes e baseados em valor para toda a pessoa. Os estados têm a liberdade de experimentar programas inovadores, levando a melhores resultados de saúde e economia de custos .

Cuidados gerenciados baseados em risco

O managed care tem seus críticos. No entanto, ao mudar para esse modelo, os estados aumentaram a responsabilidade pela coordenação do acesso ao cuidado e pela demonstração de valor pelo dinheiro.

Neste modelo, os estados pagam às MCOs uma taxa fixa por membro, por mês, para cobrir todos os serviços de saúde para os beneficiários. As MCOs são incentivadas a melhorar os resultados de saúde e reduzir custos, pois elas arcam com o risco financeiro.

Um bom exemplo de um programa de assistência médica gerenciada do Medicaid bem-sucedido é o Illinois Medicaid HealthCare Transformation Collaboratives (HTC) , que incentiva os provedores a fazer parcerias para compartilhar estratégias em torno de acesso e qualidade. Em 2023, as MCOs do Medicaid trabalharam para dar suporte à visão do programa HTC de acesso expandido a assistência e determinantes sociais de recursos de saúde para populações necessitadas.

As HTCs trabalham com as MCOs para identificar as necessidades da comunidade e criar estratégias de intervenção. Uma MCO participante que implementou essas estratégias experimentou uma redução de 5% nas visitas ao pronto-socorro e uma redução de 6% nas internações por 1.000 membros entre o AF de 2022 e o AF de 2023.

Em resposta, o CMS aprovou o projeto como um Modelo Avançado de Pagamento Alternativo até 2025, dando aos provedores mais flexibilidade e a chance de ganhar pagamentos de bônus do Programa de Pagamento de Qualidade do Medicare.

Isenções da Seção 1115

Outra maneira pela qual o Medicaid permite a inovação é por meio do uso de isenções da Seção 1115, que permite que os estados testem novas abordagens para fornecer cuidados que estejam alinhados com os objetivos do programa. A ambiciosa iniciativa CalAIM da Califórnia é um exemplo bem conhecido, recrutando organizações sem fins lucrativos da comunidade para fornecer serviços que vão muito além da assistência médica tradicional, como reformas de modificação de casas e ajuda para garantir moradia estável.

Os estados podem usar isenções 1115 para abordar os determinantes sociais da saúde (DSS) e melhorar o atendimento em todo o sistema para populações vulneráveis.

Em Nova York, o programa Delivery System Reform Incentive Payment (DSRIP) buscou reduzir hospitalizações evitáveis ​​concentrando-se em cuidados baseados na comunidade e abordando os DSSS. Ele criou uma rede de coalizões regionais de provedores de saúde e assistência social que eram livres para elaborar seus próprios planos de transformação. De acordo com um relatório de 2021 do avaliador independente do estado, o programa levou a uma redução de 20% nas hospitalizações evitáveis ​​e uma diminuição de 15% nas visitas ao pronto-socorro entre os beneficiários do Medicaid, com resultados de desempenho em todo o estado que mantiveram ou melhoraram para 13 de 18 medidas (as medidas restantes tinham altos níveis de linha de base, explicou o relatório, com pequenos declínios que deixaram um desempenho relativamente alto). Esses resultados destacam o potencial das isenções para impulsionar mudanças significativas na prestação de serviços de saúde.

O impacto do Medicaid além da saúde

Pesquisas mostram consistentemente que o Medicaid tem um impacto profundo em medidas de saúde, incluindo hipertensão, diabetes, doenças cardíacas, obesidade, melhores taxas de vacinação e cuidados preventivos para crianças. Estudos também vinculam o acesso ao Medicaid a melhores resultados educacionais e econômicos para beneficiários e estados. Além disso, o acesso ao Medicaid demonstrou melhorar as pontuações de crédito e reduzir a probabilidade de ter dívidas médicas , falência e despejos de casa.

Cuidado integral da pessoa

Com o tempo, o Medicaid evoluiu seu foco de cuidados episódicos para um modelo que considera o cuidado integral da pessoa, distinguindo-o de outros pagadores. O programa reconhece que abordar a saúde física por si só é insuficiente; determinantes sociais da saúde, como moradia, nutrição e transporte, desempenham um papel crítico no bem-estar geral. A flexibilidade do Medicaid permite que os estados cubram uma ampla gama de serviços, incluindo serviços domiciliares e comunitários (HCBS), que geralmente são excluídos do Medicare e dos planos de seguro comercial.

Por exemplo, o programa Medicaid de Ohio implementou o Healthy Beginnings at Home, um programa piloto que fornece assistência habitacional para mulheres grávidas e novas mães em risco de mortalidade infantil. Os primeiros resultados mostraram que os participantes tiveram menos partos prematuros, menos gastos com Medicaid e melhor estabilidade habitacional em comparação com os não participantes.

Conclusão

A capacidade do Medicaid de inovar e se adaptar às necessidades de seus beneficiários o torna um modelo para o sistema de saúde mais amplo. De cuidados gerenciados baseados em risco a isenções da Seção 1115, o Medicaid mostrou que é possível fornecer cuidados de alta qualidade e custo-efetivos até mesmo para as populações mais vulneráveis. À medida que o setor de saúde continua a lidar com os desafios do cuidado baseado em valor, o Medicaid oferece lições valiosas sobre como alcançar melhores resultados por meio da inovação e flexibilidade.

Foto: Feodora Chiosea, Getty Images

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