A nova realidade dos contratos entre hospitais e pagadores: como a Baptist Health negociou com a Florida Blue

Os provedores de serviços de saúde e as seguradoras têm há muito tempo um relacionamento tenso e muitas vezes contencioso — e o processo de negociação de contratos entre esses dois participantes se tornou mais complexo do que nunca, de acordo com um CEO de sistema de saúde.

Michael Mayo — CEO da Baptist Health , sediada em Jacksonville, Flórida — falou sobre como seu sistema de saúde navegou em uma recente negociação prolongada com a Florida Blue durante uma entrevista na semana passada na conferência ViVE em Nashville. O processo exigiu meses de preparação, consultores externos e até mesmo uma força-tarefa de membros do conselho, disse ele.

O resultado final foi um acordo bem-sucedido — mas a jornada para chegar lá ressaltou o quanto a dinâmica entre hospitais e seguradoras mudou.

No início de 2024, a Baptist começou a elaborar avaliações financeiras preliminares de como as coisas estariam daqui a cinco anos, com base nas taxas de reembolso da Florida Blue na época, explicou Mayo.

Logo após o início desse trabalho, Baptist sabia que precisava contratar uma empresa de consultoria externa para elaborar um plano, disse ele.

“Observamos como eles estavam reembolsando as instalações na outra parte do estado e determinamos que nosso sistema foi reembolsado quase 40% abaixo do menor valor do nosso mercado. Então, também contratamos uma empresa de comunicações profissional externa. E é só isso que eles fazem — trabalham em nome dos provedores nessas negociações”, declarou.

Para ter sucesso em seu processo de negociação de contrato, a Baptist teve que montar uma equipe dedicada, afirmou Mayo. Isso também incluiu uma “força-tarefa” de membros do conselho que ajudaram a Baptist a construir seu caso para levar à mesa com a Florida Blue, disse ele.

Com essa equipe em ação, a Baptist começou a estruturar seu caso para taxas mais altas. O sistema de saúde notificou a Florida Blue “com bastante antecedência” sobre sua intenção de sair da rede se certos requisitos não pudessem ser atendidos, observou Mayo.

Isso não deve ter sido uma grande surpresa para a Florida Blue, ele observou. Nos últimos anos, a Baptist havia abandonado a Florida Blue como sua gerente de benefícios farmacêuticos e administradora terceirizada, afirmou Mayo.

“Isso foi meio que um prelúdio. Quer dizer, você não pode dizer, 'Eu não vi isso chegando', porque nós apenas tivemos que tomar uma posição e fazer melhor pelo nosso sistema de saúde — pela nossa sobrevivência no futuro. Mas eu acho que o que todos nós aprendemos é que temos que conversar mais cedo, e temos que descobrir onde estão os lugares em que podemos concordar sobre algo que entregará um produto melhor ao consumidor”, ele declarou.

No geral, Mayo disse que todo o processo de negociação levou cerca de oito meses, com as duas entidades chegando a um acordo em setembro.

O processo foi longo, mas frutífero aos seus olhos.

“Foi um evento desafiador, para dizer o mínimo. Felizmente, dou crédito ao CEO deles por vir à mesa. Tivemos uma boa discussão — fizemos algumas concessões, eles fizeram algumas concessões e chegamos a um ponto que melhorou nossa posição financeira, com também ressalvas sobre como as recusas serão tratadas. O que ambos queremos é avançar para um atendimento mais baseado em valor. Na verdade, parte da nossa reconciliação foi trabalhar em iniciativas específicas baseadas em valor com um segmento da população deles”, explicou Mayo.

Cada membro do ecossistema de saúde tem a responsabilidade de tornar o atendimento mais acessível e acessível, escreveu um porta-voz da Florida Blue em um e-mail ao MedCity News .

“Motivados por nossa missão de ajudar pessoas e comunidades a alcançar melhor saúde, uma das maneiras que a Florida Blue defende para preservar a acessibilidade a cada dia é negociando com sistemas de provedores — para garantir que cuidados de alta qualidade estejam ao alcance de nossos membros e das comunidades que atendemos. Estamos satisfeitos por termos conseguido chegar a um acordo com parceiros da Baptist Health Jacksonville como parte de nosso compromisso compartilhado com o nordeste da Flórida”, escreveu o porta-voz.

O processo de negociação nem sempre exigiu tanta preparação, afirmou Mayo. Em outras palavras, uma ou duas décadas atrás, os hospitais não precisavam trazer consultores externos e dedicar meses à sua estratégia de negociação.

E em alguns estados, os hospitais nem sequer têm a opção de lutar na mesa de negociação porque certas seguradoras têm um forte domínio do mercado, destacou Mayo.

“Eu sou do Alabama e costumava trabalhar no Alabama. Os Blues no Alabama controlam cerca de 85% do mercado, então você realmente não negocia. Você pega o que eles dão”, ele declarou.

A Blue Shield do Alabama não respondeu aos pedidos de comentários do MedCity News até o momento em que este artigo foi publicado.

Mayo também observou que provedores e pagadores enfrentam demandas semelhantes.

Os provedores lidam com pressões de custos, assim como os pagadores — mas as duas partes têm estratégias diferentes para lidar com seus respectivos desafios financeiros, disse Mayo.

“Há muitas similaridades pelas quais todos nós estamos passando, mas no final do dia, as seguradoras estão tentando dizer: 'Estamos trazendo valor e representando nossos constituintes ou assinantes', quando, na realidade, estão apenas coletando prêmios e pagando reivindicações. E uma das táticas é simplesmente negar reivindicações. E isso está fora, isso foi revelado na imprensa, e esse é um grande ponto de discórdia agora com muitas das operadoras”, ele comentou.

Essas circunstâncias são parte do que torna as relações entre provedor e pagador tão antagônicas.

“É um dia e uma hora diferentes em muitos aspectos”, observou Mayo.

Embora provedores e pagadores certamente “não sejam íntimos”, negociações bem-sucedidas entre os dois ainda são possíveis, observou Mayo.

“Se vocês conseguirem ganhar respeito mútuo e encontrar um ponto em comum que estejam tentando resolver, vocês podem chegar lá”, disse ele.

Foto: fizkes, Getty Images