Leucemia linfocítica crônica: do cuidado de longo prazo à medicina personalizada

Todo dia 1º de setembro , é comemorado o Dia da Leucemia Linfocítica Crônica (LLC) , data que sucede apenas três dias depois com o Dia Mundial da Leucemia . Dois eventos que nos lembram da importância de conscientizar sobre essas doenças hematológicas, promover a pesquisa e dar voz a pacientes e especialistas.

A LLC é a forma mais comum de leucemia em adultos no Ocidente. É um câncer do sangue que afeta os linfócitos B, um tipo de glóbulo branco essencial para a resposta imunológica. Sua progressão costuma ser lenta e, em muitos casos, é detectada incidentalmente em exames de sangue de rotina. Isso não significa que seja inofensiva; ao contrário, seu manejo requer monitoramento rigoroso e estratégias de tratamento cada vez mais personalizadas.

"O diagnóstico de LLC requer a presença de linfócitos B clonais no sangue periférico, mantidos por pelo menos três meses, algo que confirmamos por citometria de fluxo", explicam a Dra. Rocío Salgado , bióloga, e o Dr. Sergio Ramos , hematologista, ambos do Hospital Universitário Fundação Jiménez Díaz. A partir daí, a chave está em compreender as características genéticas e moleculares da doença, que determinam a escolha do tratamento e sua eficácia a longo prazo.

Da quimioterapia aos comprimidos com a genética como bússola

Durante anos, a imunoquimioterapia foi o tratamento padrão para LLC. Hoje, essa abordagem ficou em segundo plano. "Terapias direcionadas, como os inibidores da tirosina quinase de Bruton (BTKIs) ou os inibidores da BCL2, substituíram completamente a imunoquimioterapia", explica o Dr. Francisco Javier Díaz , chefe do Departamento de Hematologia e Hemoterapia do Hospital Universitário de Burgos.

Trata-se de comprimidos orais capazes de bloquear as vias de sinalização que permitem a sobrevivência das células leucêmicas. "São moléculas muito potentes e seletivas, com um perfil de toxicidade diferente do que estávamos acostumados", acrescentam os Drs. Salgado e Ramos. Entre esses BTKi está o ingrediente ativo zanubrutinibe, desenvolvido para obter uma inibição mais seletiva e sustentada da enzima BTK. Evidências também mostram que eles melhoram a sobrevida em todos os grupos de pacientes, incluindo aqueles com mutações de alto risco para os quais a quimioterapia foi ineficaz.

A escolha do tratamento depende não apenas da doença, mas também do paciente. "Baseamos nossa decisão na idade e nas comorbidades , mas também em fatores práticos, como a via de administração, a preferência pessoal e o custo", observa o Dr. Díaz.

Nesse sentido, os Drs. Salgado e Ramos enfatizam a importância de avaliar cada caso em seu contexto : "Comorbidades cardiovasculares ou renais e fatores logísticos, como a distância até o hospital, são determinantes na escolha". Em alguns casos, opta-se pelo tratamento contínuo; em outros, estratégias de curto prazo — de 12 a 15 meses — podem reduzir a toxicidade e prevenir a resistência.

No tratamento da LLC, o conhecimento do perfil molecular é cada vez mais crucial. Alterações como a deleção do gene 17p ou mutações no gene TP53 determinam o caminho terapêutico. "Nesses pacientes, preferimos estratégias de tratamento contínuo com BTKi", explica o Dr. Díaz, enquanto naqueles sem essas alterações, terapias de duração limitada podem ser utilizadas.

A biologia da doença também evolui com o tempo. "As células da LLC aprendem a 'desviar' dos tratamentos e, a cada recaída, podem surgir mutações que nos obrigam a repensar nossa estratégia", explicam os Drs. Salgado e Ramos.

O sequenciamento genômico tornou possível detectar alterações em clones raros que antes não eram detectados, fornecendo informações prognósticas mais precisas. Além disso, sabe-se que a presença de um cariótipo complexo — várias alterações simultâneas — está associada a uma pior resposta e desfecho.

Apesar do impacto das terapias direcionadas , ainda há um longo caminho a percorrer. "Para pacientes que apresentam recidiva após o tratamento inicial, os anticorpos biespecíficos e a terapia com células CAR-T oferecem grande esperança", ressaltam Salgado e Ramos. No entanto, os resultados ainda não são tão robustos quanto os de outros linfomas.

Outra via em desenvolvimento é orientar a duração do tratamento com base na profundidade da resposta, medindo a doença residual mínima (DRM) . "Assim que uma resposta completa for alcançada, poderemos interromper a terapia para evitar toxicidades", explica o Dr. Díaz. Atualmente, atingir uma DRM indetectável (<1 célula por 10.000 leucócitos) está associado a um melhor prognóstico, embora ainda não seja utilizado sistematicamente para decidir sobre o tratamento.

O futuro aponta para uma integração cada vez maior de informações biológicas e tecnológicas. "O diagnóstico e o monitoramento girarão em torno de dados genômicos e doença residual mínima , juntamente com ferramentas digitais que permitam a adaptação dinâmica do tratamento", apontam Salgado e Ramos.

O Dr. Díaz acrescenta que "o futuro, ou mesmo o presente, reside na inteligência artificial . Graças a ela, podemos integrar dados de milhares de pacientes com LLC para oferecer prognósticos e previsões de resposta muito mais precisos".

Viva mais e viva melhor

A qualidade de vida é um aspecto central na LLC. "Eficácia e bem-estar são perfeitamente compatíveis", afirmam Salgado e Ramos. "Novos tratamentos são mais seguros, mais fáceis de administrar e, em pacientes recém-diagnosticados, buscam-se terapias com duração limitada." Javier Díaz concorda: "O paciente deve participar ativamente da decisão. Ajustamos as doses para evitar toxicidades que possam atrapalhar sua vida diária. Além disso, estratégias de tratamento limitadas reduzem drasticamente o risco de efeitos colaterais a longo prazo."

Nesse contexto, ferramentas como PROMs (Patient Reported Outcomes) e PREMs (Patient Reported Experience) ganham relevância, pois captam como os pacientes percebem a doença e sua experiência com o tratamento.

Hoje, a LLC pode ser controlada por muitos anos, mas a palavra "cura" ainda gera cautela . "Novas terapias permitem remissões muito longas e alternativas para pacientes que falharam em várias linhas de tratamento", enfatizam Salgado e Ramos. No entanto, ainda existem grupos de alto risco ou pacientes jovens para os quais a cura funcional ainda não foi alcançada."

"Não sei se 'cura' é a palavra certa", reflete Díaz, "mas podemos alcançar remissões completas e sobrevidas livres de progressão muito longas. O desafio é traduzir esses resultados para todos os perfis de pacientes."