Bloedonderzoek in plaats van palpatie: hoe urologen prostaatkanker eerder willen opsporen

Prostaatkanker is de meest voorkomende vorm van kanker bij mannen. Deze tumoren groeien meestal langzaam en veroorzaken geen problemen voor de getroffen mannen. Er bestaan ​​echter ook agressieve vormen van deze kanker. Om tijdige behandeling van deze gevallen te garanderen, bieden urologen verschillende tests aan voor de vroege opsporing van prostaatkanker.

Na een kritische beoordeling door experts zijn er nu wijzigingen in deze procedure. In de nieuwe Duitse richtlijnen voor prostaatkanker worden sommige onderzoeken niet langer aanbevolen, terwijl andere nieuw aan het programma zijn toegevoegd. Ook de Zwitserse artsenvereniging (FMH) verwijst naar deze richtlijn. Een overzicht van de belangrijkste wijzigingen.

Het onderzoek voor de vroege opsporing van prostaatkanker heeft niet de beste reputatie bij mannen – vanwege het zogenaamde rectaal toucher. Bij deze procedure palpeert de arts met zijn vinger (Latijn: digitus) het laatste stukje van de dikke darm op zoek naar een prostaattumor. Maar daar komt nu een einde aan. De nieuwe richtlijnen voor prostaatkanker adviseren om deze procedure te vermijden.

Patiëntenvertegenwoordigers waren voorstander van afschaffing van het onderzoek, legt Marc-Oliver Grimm uit, directeur van de afdeling Urologie en Polikliniek van het Universitair Ziekenhuis Jena en woordvoerder van de richtlijngroep. Hij voegt eraan toe: "Dit palpatieonderzoek is eigenlijk geen maatstaf voor vroege detectie, maar eerder voor late detectie." Omdat de tumor meestal pas wordt gepalpeerd als deze vrij groot is. "Het is mogelijk dat patiënten een vals gevoel van veiligheid krijgen omdat het onderzoek onopvallend is, maar dat ze toch een tumor hebben", zegt hij.

In plaats daarvan zouden artsen mannen van 45 jaar en ouder die zich willen laten screenen op prostaatkanker een PSA-test moeten aanbieden. PSA staat voor prostaatspecifiek antigeen. Dit enzym wordt in de prostaat aangemaakt en is verantwoordelijk voor het verdunnen van ejaculaat. Het kan soms in het bloed worden aangetroffen – en een verhoogde waarde kan wijzen op een tumor.

De waarde kan echter ook om andere redenen stijgen. Daarom levert PSA-gebaseerde prostaatkankerscreening vaak vals-positieve uitslagen op, die wijzen op een kanker die behandeld moet worden, ook al is er geen sprake van een schadelijke tumor. Om mannen te helpen een weloverwogen beslissing te nemen voor of tegen de test, somt de richtlijn de voor- en nadelen op. Enkele belangrijke punten zijn:

Maar wat gebeurt er als u besluit de PSA-test te laten doen? Mannen met een PSA-waarde lager dan 1,5 nanogram per milliliter dienen pas na vijf jaar terug te komen voor een vervolgtest. Bij waarden tussen 1,5 en 2,99 nanogram per milliliter worden intervallen van twee jaar aanbevolen. Mannen met een PSA-waarde boven 3 nanogram per milliliter dienen zich opnieuw te laten testen.

In het laatste geval moet de arts eerst het risico van de patiënt nauwkeuriger bepalen. Belangrijke factoren zijn onder meer leeftijd, genetische afwijkingen voor het ontwikkelen van prostaatkanker en een familiegeschiedenis van prostaattumoren. De grootte van de prostaat moet ook met behulp van echografie worden bepaald. Marc-Oliver Grimm: "Dit is belangrijke informatie, omdat een grote prostaat meer PSA produceert dan een kleine." Hij wijst er ook op dat een manueel onderzoek in dit stadium nuttig is.

Bovendien moet de PSA-test herhaald worden om de afwijkende uitslag te bevestigen. Een onderzoek uit 2022 toonde aan dat alleen al een dergelijke herhalingstest ongeveer de helft van de mannen verdere tests kan besparen. Dit komt doordat laboratoriumuitslagen onnauwkeurig kunnen zijn.

In de richtlijn adviseren de auteurs om op 45-jarige leeftijd met screening te beginnen. Dit is echter controversieel. De meeste studies werden uitgevoerd bij mannen van 50 jaar en ouder, een periode die als voldoende wordt beschouwd voor vroege opsporing van agressieve vormen van kanker.

Marc-Oliver Grimm zegt: "De vroege PSA-test geeft ons een goede vergelijkingswaarde en helpt patiënten in risicogroepen in te delen." Het is ook belangrijk om de progressie van de PSA-waarde te monitoren. De waarde stijgt vaak met de leeftijd, bijvoorbeeld door goedaardige prostaatvergroting. "Met de vroege basiswaarde kunnen we de dynamiek van de PSA-waarde beter observeren", aldus de uroloog.

Bovendien adviseren de auteurs om PSA-testen alleen uit te voeren bij mannen met een levensverwachting van minimaal 10 jaar, omdat prostaatkankers doorgaans langzaam groeien.

Als de uroloog na deze onderzoeken nog steeds denkt dat er een risico op prostaatkanker bestaat, moet de prostaat van de patiënt worden onderzocht met behulp van magnetische resonantiebeeldvorming (MRI). De MRI-scan kan de arts helpen tumoren te identificeren die behandeling behoeven. Het is echter mogelijk dat ook onschuldige, langzaam groeiende tumoren worden opgespoord en gediagnosticeerd.

"Voor dergelijke kankers met een laag risico adviseren we geen lokale therapie meer, tenminste in eerste instantie", zegt Marc-Oliver Grimm. Het idee is om mannen onnodige operaties en de daarmee gepaard gaande mogelijke bijwerkingen zoals impotentie en incontinentie te besparen. Daarom zouden artsen deze onschuldige tumoren alleen moeten monitoren. Deze aanpak wordt "actieve surveillance" genoemd.

Als de MRI-scan steeds meer aanwijzingen geeft voor een tumor die behandeling vereist, adviseert de nieuwe richtlijn een MRI-echografie-fusiebiopsie van de prostaat. De MRI-scan stelt de arts in staat om verdachte gebieden te identificeren. Tijdens de biopsie wordt een echo van de prostaat gemaakt. De echografie wordt vervolgens samengevoegd met de MRI-opname, waardoor de arts de kritieke gebieden beter kan lokaliseren met de biopsienaald. Dit stelt de arts in staat om specifiek verdacht weefsel af te nemen voor onderzoek. Deze procedure maakt de biopsie nauwkeuriger. Daarnaast adviseert de richtlijn een systematische biopsie, waarbij weefselmonsters uit verschillende delen van de prostaat worden genomen.

De algemene aanbeveling is: PSA-screening, dan risicobeoordeling, dan MRI en dan biopsie. Deze aanpak wordt echter niet wetenschappelijk ondersteund door één enkele studie. Tot nu toe, zegt Marc-Oliver Grimm, zijn er alleen studies geweest waarin de MRI-scan direct volgde op de afwijkende PSA-test. "Het inlassen van de risicobeoordeling is onze deskundige aanbeveling op basis van alle beschikbare gegevens", aldus de uroloog. En het heeft ook te maken met het feit dat te veel MRI-scans de gezondheidszorg zouden kunnen belasten.

Tegenwoordig weten we dat er bepaalde genetische varianten bestaan ​​die het risico op het ontwikkelen van gevaarlijke prostaatkanker verhogen. Daarom bevelen de richtlijnen nu aan dat mannen met uitgezaaide prostaatkanker zich tijdens een genetisch consult laten testen op de relevante genen. Mannen van wie al bekend is dat ze gevaarlijke genetische varianten hebben, zouden vanaf 40 jaar voorlichting moeten krijgen over maatregelen voor vroege opsporing.

Marc-Oliver Grimm hoopt dat de nieuwe aanbevelingen zullen leiden tot minder onnodige biopsieën en behandelingen. "Het onderzoek heeft voordelen voor mannen tussen de 50 en ongeveer 70 jaar. De sterfte aan prostaatkanker kan worden verminderd."

Stefan Sauerland, hoofd van de afdeling Niet-Farmaceutische Procedures van het Instituut voor Kwaliteit en Efficiëntie in de Gezondheidszorg (IQWiG), is voorzichtiger. Hij gaf onlangs commentaar op een voorlopige versie van de richtlijn aan het Science Media Center. Over de aanbeveling om na een afwijkende PSA-test een MRI-scan te maken en mogelijk pas daarna een biopsie, zei hij: "De nieuwe screeningsstrategie in twee stappen is nog niet onderzocht in langetermijnstudies, noch is er een uitgebreide analyse van hoe de momenteel beschikbare individuele resultaten zich tot elkaar verhouden. Vanuit het perspectief van IQWiG is het nog steeds onduidelijk of PSA+MRI-screening beter is dan geen screening."

Dit komt overeen met het feit dat de auteurs van de richtlijn aanbevelen dat mannen alleen op verzoek worden geïnformeerd over testmogelijkheden. Artsen zouden de test niet proactief moeten aanbevelen.

Uroloog Marc-Oliver Grimm is zich ervan bewust dat overdiagnostiek bij prostaatkankerscreening in de toekomst zal aanhouden, wat betekent dat de tests voor sommige mannen meer kwaad dan goed zullen doen. "Maar alle screeningsprogramma's hebben dit probleem", zegt hij.