Vous avez une couverture santé professionnelle à 65 ans ? Vous souhaitez peut-être quand même souscrire à Medicare.

Lorsqu'Alyne Diamond est tombée de cheval en août 2023 et s'est fracturé le dos, son assurance maladie professionnelle, UnitedHealthcare, a pris en charge ses soins d'urgence à Aspen, dans le Colorado. Elle a également pris en charge la gestion de la douleur et la kinésithérapie après son retour à New York. Les factures ont totalisé plus de 100 000 dollars.

L'avocate spécialisée en droit immobilier, aujourd'hui âgée de 67 ans, était alors admissible à Medicare, mais n'y était pas encore inscrite. Comme elle travaillait encore, elle pensait que l'assurance maladie de son employeur la couvrirait.

Ce malentendu a eu des répercussions financières auxquelles elle continue de faire face aujourd’hui.

Plus d'un an après son accident de cheval, Diamond était de retour aux urgences après avoir trébuché sur une marche en entrant dans un restaurant new-yorkais. Le visage couvert de sang, Diamond a été examinée par le personnel, qui a pratiqué plusieurs scanners. La facture pour ces soins s'élevait à 12 000 dollars.

Cette fois, cependant, la couverture d'assurance n'était pas standard. Presque toutes ses demandes d'indemnisation ont été rejetées.

Diamond a été pris dans un problème de couverture assez courant : les personnes qui ont une assurance maladie collective lorsqu'elles deviennent éligibles à Medicare se retrouvent parfois à devoir payer leurs factures médicales parce que leur régime collectif cesse de payer.

Diamond a contacté plusieurs personnes chez UnitedHealthcare avant de découvrir pourquoi l'assureur refusait de payer ses réclamations.

Lorsque Diamond a eu 65 ans en 2022, Medicare est devenu, à son insu, le «  principal payeur » de ses demandes de remboursement. Autrement dit, le programme fédéral de santé pour les personnes âgées ou handicapées était censé prendre en charge ses frais médicaux avant les autres assureurs. (En tant que payeur secondaire, la police d'assurance de l'employeur de Diamond prenait en charge 20 % de ce que Medicare aurait dû payer.)

Si elle avait souscrit au régime d’assurance gouvernemental à l’âge de 65 ans, Diamond aurait pu éviter une situation financière périlleuse qui l’aurait laissée, de manière inattendue, responsable des frais médicaux qu’elle a engagés pendant cette période.

Elle a commencé à comprendre ce qui s’était passé en s’enquérant des réclamations rejetées.

Diamond a déclaré qu'on lui avait dit qu'UnitedHealthcare avait vérifié ses demandes l'année dernière et avait déterminé qu'elle avait payé ses soins de manière inappropriée, peut-être parce que ses demandes médicales coûteuses après sa chute de cheval avaient déclenché un signal d'alarme.

L'assureur a non seulement cessé de payer les réclamations en cours, mais a également décidé de récupérer des dizaines de milliers de dollars qu'il avait versés aux prestataires de soins au cours des deux années écoulées depuis qu'elle a eu 65 ans. Certains de ces prestataires demandent maintenant un paiement de sa part.

« C'est horrible », a-t-elle déclaré. « Pendant environ deux mois, j'ai été dévastée. Je me suis demandée : "Où vais-je trouver l'argent pour payer tous ces gens ? Ma retraite est foutue en l'air." »

L'erreur lui a déjà coûté 25 000 dollars et pourrait lui coûter beaucoup plus si les prestataires continuent de lui facturer des montants que UnitedHealthcare a récupérés pour les soins qu'elle a reçus avant de s'inscrire à Medicare en février.

Un porte-parole d'UnitedHealthcare a refusé de faire une déclaration officielle, invoquant des problèmes de sécurité.

Les défenseurs des patients disent qu'ils entendent souvent parler de personnes qui, comme Diamond, pensaient qu'elles n'avaient pas besoin de s'inscrire à Medicare à 65 ans parce qu'elles bénéficiaient d'une couverture santé collective.

Cette hypothèse est généralement correcte si l'assuré ou son conjoint travaille dans une entreprise d'au moins 20 salariés. Dans ce cas, la couverture de l'employeur est considérée comme principale et il peut reporter son inscription à Medicare tant qu'il continue d'y travailler.

Mais si quelqu'un bénéficie d'une couverture employeur par le biais d'une entreprise de moins de 20 salariés, Medicare devient généralement le payeur principal lorsqu'il atteint 65 ans. Le cabinet d'avocats immobiliers dans lequel Diamond est associé compte une poignée d'employés.

De même, si une personne de plus de 65 ans bénéficie d'une couverture santé pour retraités ou a quitté son emploi et choisi de conserver sa couverture d'employeur en vertu de la loi de réconciliation budgétaire omnibus consolidée (COBRA), Medicare paie en priorité. Le problème peut également se poser pour les personnes de moins de 65 ans admissibles à Medicare en raison d'un handicap. Dans ce cas, Medicare paie en priorité si elles ou un membre de leur famille travaillent dans une entreprise de moins de 100 salariés.

Si les personnes appartenant à ces groupes ne s'inscrivent pas à Medicare dès qu'elles y ont droit, elles risquent de se retrouver responsables de toutes leurs factures médicales pendant des années. (Elles peuvent également être redevables d'une pénalité pour inscription tardive au programme Medicare.)

« C'est très alarmant et il n'existe actuellement aucune solution à la situation », a déclaré Fred Riccardi, président du Medicare Rights Center, une organisation nationale de défense des patients basée à New York.

Les Centers for Medicare & Medicaid Services n'ont pas répondu à une demande de commentaire.

Mark Scherzer , un avocat de Germantown, dans l'État de New York, qui aide les personnes ayant des problèmes d'assurance et qui a conseillé Diamond, a déclaré qu'il recevait des appels plusieurs fois par mois de personnes confrontées à ce problème.

« Ce que je vois constamment maintenant, c’est que les assureurs reviennent et récupèrent l’argent auprès du médecin, et le médecin récupère ensuite l’argent auprès du patient », a-t-il déclaré.

Des réclamations coûteuses peuvent inciter un assureur à examiner la couverture d’une personne.

Ces grosses réclamations « semblent être sur le radar de l'assureur », a déclaré Casey Schwarz, conseiller principal en éducation et politique fédérale au Medicare Rights Center.

UnitedHealthcare a récupéré plus de 50 000 dollars de frais médicaux auprès de certains des prestataires qui ont soigné Diamond à New York après son accident de cheval. Elle leur a déjà versé environ 25 000 dollars. Certains ont accepté de lui laisser payer le montant que Medicare aurait pris en charge.

Mais d'autres factures pourraient arriver. Selon la loi de l'État de New York, les régimes d'assurance maladie disposent de deux ans après le règlement des sinistres pour récupérer les paiements auprès des prestataires, et ces derniers ont trois ans pour poursuivre les patients en justice pour dette médicale. Ainsi, même s'il est encore temps pour Diamond d'être facturé, ce délai finira par expirer.

Diamond envisage de poursuivre le courtier qui gère le régime de santé et d'autres avantages de son entreprise pour négligence.

« Les règles de paiement secondaire de Medicare stipulent essentiellement que si vous ne vous êtes pas inscrit parce que vous ne saviez pas que Medicare était censé être primaire, c'est votre faute », a déclaré Melanie Lambert, défenseure principale de Medicare au Center for Medicare Advocacy dans le Connecticut.

Mme Lambert a déclaré avoir constaté ce problème « à maintes reprises ». Dans certains cas, si un bénéficiaire peut prouver qu'il a été induit en erreur par un employeur ou un fonctionnaire fédéral, il peut bénéficier d'une aide ou d'une période d'inscription spéciale, a-t-elle précisé.

Dans une lettre de 2023 adressée au secrétaire par intérim du ministère du Travail, l'Association nationale des commissaires aux assurances a préconisé l'application d'une « règle de bon sens aux plans COBRA, à l'assurance maladie individuelle et aux autres sources de couverture : les personnes ayant droit à la partie B de Medicare mais n'y étant pas inscrites ne devraient pas perdre les prestations qu'elles paient auprès d'une source de couverture non Medicare. »

Le ministère du Travail n'a pas répondu à une demande de commentaire.

Autrefois, les gens commençaient à percevoir des prestations de sécurité sociale, puis bénéficiaient automatiquement de Medicare lorsqu'ils atteignaient 65 ans.

Aujourd'hui, s'inscrire à Medicare est plus compliqué pour de nombreuses personnes, a déclaré Tricia Neuman, vice-présidente principale et directrice exécutive du programme sur la politique Medicare de KFF, une organisation à but non lucratif d'information sur la santé qui comprend KFF Health News.

« Alors que de plus en plus de personnes tardent à s'inscrire à la Sécurité sociale et à Medicare, les risques d'erreurs augmentent, et ces erreurs sont coûteuses », a déclaré Neuman.

Les experts en matière de couverture médicale affirment qu’il n’existe aucune exigence claire pour les assureurs, les employeurs ou le gouvernement fédéral d’informer les personnes de la manière dont les règles de paiement régissant la coordination des prestations entre les régimes de santé peuvent changer lorsqu’elles deviennent éligibles à Medicare.

L'information figure dans un tableau du manuel gouvernemental « Medicare & You », si l'on sait la chercher. Mais elle n'est pas facile à trouver.

Une solution simple pourrait résoudre bon nombre des problèmes rencontrés dans ce domaine, a déclaré Scherzer. Puisque chaque régime d'assurance maladie connaît l'âge de ses assurés, pourquoi ne pas les obliger à informer les personnes approchant les 65 ans des éventuels problèmes de coordination des prestations avec Medicare ? « C'est tellement simple et évident. »