KFF Health News « What the Health ? » : Joyeux 60e anniversaire, Medicare et Medicaid !

[ Note de l'éditeur : Cette transcription a été générée à l'aide d'un logiciel de transcription et d'une intervention humaine. Elle a été modifiée pour des raisons de style et de clarté.]

Julie Rovner : Bonjour et bienvenue dans cet épisode spécial de « What the Health ? ». Je suis Julie Rovner, correspondante en chef à Washington pour KFF Health News, et je suis habituellement entourée de certains des meilleurs et plus brillants journalistes santé de Washington. Mais cette semaine, nous vous réservons un épisode spécial. Cet épisode marque le 60e anniversaire de Medicare et Medicaid, les deux programmes de santé gouvernementaux qui ont largement façonné le financement et la prestation des soins de santé aux États-Unis au cours du dernier demi-siècle. Pour vous présenter ce sujet, j'ai rencontré deux de mes experts préférés en la matière : Jonathan Oberlander, professeur à l'Université de Caroline du Nord, et Sara Rosenbaum, de l'Université George Washington. Voici mes échanges, en commençant par Jonathan Oberlander sur Medicare.

Je suis ravi d'accueillir Jonathan Oberlander dans ce podcast. Professeur de médecine sociale, de politique et de gestion de la santé et professeur adjoint de sciences politiques à la faculté de médecine de l'Université de Caroline du Nord à Chapel Hill, il est l'un des plus grands experts nationaux de Medicare. John, bienvenue dans « What the Health ? »

Jonathan Oberlander : Ravi de te voir, Julie.

Rovner : Medicare, à mon avis du moins, demeure le plus grand paradoxe du système de santé américain. Il est à la fois si populaire et si intouchable qu’il est considéré comme le troisième rail de la politique, mais au fond, c’est une prestation sociale terriblement obsolète et dérisoire, qui menace pourtant régulièrement de faire faillite. Comment en sommes-nous arrivés là ?

Oberlander : Waouh ! Parlons un instant des prestations. Et je pense que l’une des choses que l’on peut dire à propos de Medicare en 2025, alors que nous célébrons son 60e anniversaire, c’est qu’il porte encore l’empreinte de Medicare en 1965. Et lorsque Medicare a été conçu comme un programme – et l’idée remonte en réalité au début des années 1950 –, il n’était pas considéré comme une prestation complète. Il était destiné à couvrir les coûts les plus importants des soins médicaux, les soins aigus. Ainsi, lorsqu’il a été promulgué en 1965, les prestations étaient incomplètes.

Le problème, comme vous le savez très bien, c'est qu'ils n'ont pas été beaucoup renforcés. Or, comme nous le savons tous, en vieillissant, notre santé ne s'améliore généralement pas. J'aimerais que ce soit vrai, mais ce n'est pas le cas. Les personnes âgées sont confrontées à toutes sortes de problèmes médicaux complexes et ont de nombreux besoins médicaux, et pourtant les prestations de Medicare sont très limitées, si limitées qu'un très faible pourcentage de bénéficiaires de Medicare ne bénéficient que de Medicare. La plupart des bénéficiaires de Medicare bénéficient de Medicare plus un autre régime, qu'ils souscrivent à une assurance privée individuelle, appelée Medigap, ou peut-être qu'un nombre décroissant de personnes bénéficient d'une assurance maladie pour retraités en complément de Medicare. Certains bénéficiaires de Medicare à faibles revenus bénéficient de Medicaid et de Medicare, et sont donc doublement éligibles. D'autres bénéficiaires de Medicare bénéficient d'avantages supplémentaires grâce au programme Medicare Advantage, dont nous aurons certainement beaucoup à dire. En résumé, Medicare a progressé. Environ 70 millions d'Américains dépendent de Medicare. Mais le programme d’avantages sociaux — à quelques exceptions près, mais significatives, comme l’ajout de médicaments sur ordonnance pour les patients externes en 2006 — n’a pas vraiment suivi le rythme.

Rovner : Revenons au début. Quel était le problème que Medicare cherchait à résoudre ?

Oberlander : Eh bien, c’était à la fois un problème de fond et un problème politique. Les origines de Medicare remontent aux cendres, à l’échec des propositions de l’administration Truman pour une assurance maladie nationale au milieu et à la fin des années 1940. Après avoir essuyé de nombreux échecs, les réformateurs de la santé ont décidé qu’il leur fallait une nouvelle stratégie. Ainsi, au lieu d’une assurance maladie nationale, ce que nous appellerions aujourd’hui un système à payeur unique, un programme fédéral pour tous, ils ont réduit leurs ambitions à une simple assurance hospitalisation, avec 60 jours d’assurance hospitalisation pour les bénéficiaires âgés de la Sécurité sociale. Et c’était tout. Ils pensaient qu’en se concentrant uniquement sur les Américains âgés, ils pourraient peut-être apaiser la controverse et l’opposition de l’Association médicale américaine (AMA) et les accusations de médecine socialisée, autant de choses qui avaient vraiment mis à mal les projets d’assurance maladie nationale.

Les choses ne se sont pas déroulées comme prévu. Il a fallu attendre environ 14 ans entre le moment où Medicare a été proposé et sa mise en œuvre, et un débat important, controversé et divisé a eu lieu à ce sujet. Mais c'était fondamentalement une solution à ce problème politique : comment mettre en place une assurance maladie publique aux États-Unis ? Il faut choisir une population plus favorable. Or, il y avait un problème de fond : dans les années 1940 et surtout 1950, l'assurance maladie privée se développait aux États-Unis pour les Américains en âge de travailler. Et cette croissance de l'assurance maladie financée par les employeurs laissait de côté les retraités. Ils étaient chers. Les assureurs commerciaux refusaient de les couvrir. Et le taux de personnes non assurées, croyez-le ou non, pour les plus de 65 ans avant Medicare était d'environ 50 % – pas 15 %, mais 50 %. On se retrouvait donc avec une population ayant davantage de besoins médicaux, des coûts plus élevés et un accès plus limité à l'assurance maladie que les plus jeunes. Et Medicare a été créé en partie pour mettre fin à cette disparité et leur donner accès à une couverture fiable.

Rovner : Comme vous l’avez mentionné, Medicare était initialement destiné uniquement aux bénéficiaires âgés de la Sécurité sociale. Quels ont été les principaux changements en termes de prestations et de population au fil des ans ?

Oberlander : Concernant les populations, en 1972, Medicare a étendu la couverture aux personnes atteintes d'insuffisance rénale terminale. Ainsi, les personnes nécessitant une dialyse, quel que soit leur âge – c'est une technologie vitale – peuvent être admissibles à Medicare. L'ajouter à Medicare n'avait pas vraiment de sens. C'était juste là. Alors, ils l'ont ajouté à Medicare. Il y a aussi une population dont on ne parle pas assez : les jeunes Américains souffrant d'invalidité permanente et bénéficiant de l'assurance invalidité de la Sécurité sociale pendant quelques années. Ils sont également admissibles à Medicare et constituent une part très importante de la population couverte par Medicare. Au-delà de cela, la population couverte par Medicare n'a pas beaucoup changé depuis le début, ce qui serait une grande déception pour les architectes de Medicare, qui pensaient que le programme s'étendrait à terme à toute la population.

En termes de prestations, le système est resté remarquablement stable, pour le meilleur et probablement pour le pire, à l'exception, par exemple, de l'ajout de la couverture des médicaments sur ordonnance en consultation externe, mise en place en 2006, et de la prise en charge de divers services préventifs tels que la mammographie et le dépistage du cancer. Cependant, Medicare ne couvre toujours pas les séjours de longue durée en maison de retraite. Beaucoup d'Américains le pensent. Ils seront déçus d'apprendre que ce n'est pas le cas. Medicare ne couvre généralement pas les soins auditifs, ophtalmologiques ou dentaires. Le système Medicare traditionnel, géré par l'État, ne plafonne pas le montant annuel que les bénéficiaires peuvent dépenser en franchises, quotes-parts, etc. Ses prestations restent donc très limitées.

Rovner : Aujourd'hui encore, on entend parler de « Medicare for All », « Medicare for All », « Medicare for All ». Pourquoi cela n'est-il jamais arrivé ? Et est-ce que cela pourrait arriver ?

Oberlander : Medicare n’a jamais été conçu uniquement pour les personnes âgées. L’objectif initial était de mettre en place une assurance maladie fédérale pour les personnes âgées, de démontrer son efficacité, puis de l’étendre aux enfants. Ainsi, les personnes en fin de vie et en début de vie seraient couvertes. Ensuite, il faudrait opérer une sorte de « tangle-strap » pour couvrir les autres, les personnes âgées, et les intégrer à Medicare jusqu’à ce que ce soit un système universel.

C'était donc leur aspiration, et cela ne s'est pas produit. Cela est dû en partie aux coûts de Medicare et à son coût étonnamment élevé à ses débuts. Lorsque Medicare était perçu comme un problème budgétaire, la marge de manœuvre politique pour l'étendre était limitée. Cela est également lié à l'histoire. À la fin des années 1960, lorsque l'administration Johnson envisageait d'étendre Medicare aux enfants, ce qui aurait pu modifier la trajectoire de Medicaid et, en fait, de toute la politique de santé américaine, la guerre du Vietnam faisait rage et les coûts étaient très élevés. Ils ne voulaient pas investir davantage, alors ils ont choisi de ne pas le faire.

Cela est en partie dû à un changement de cap politique. Medicare a été instauré à une époque très libérale de l'histoire politique américaine. Dans les années 1970, la politique américaine a viré à droite, si bien que Jimmy Carter, un démocrate devenu président en 1976, était sans doute plus conservateur en matière de santé que le républicain Richard Nixon, son prédécesseur. Ce virage à droite a donc fait disparaître l'idée d'un Medicare pour tous, par le biais de cette stratégie progressive. De fait, les démocrates ont largement abandonné cette idée et ont pris une autre direction, qui a finalement abouti à l'Affordable Care Act. Ils ont développé Medicaid et l'assurance privée.

Ce qui est intéressant, c'est qu'on a assisté au cours de la dernière décennie à la résurgence de « Medicare for All », notamment portée par Bernie Sanders au Sénat et lors de ses campagnes présidentielles. Et cette idée suscite un vif intérêt. Si l'on regarde les sondages d'opinion, on constate qu'elle est plutôt bien accueillie. Je pense qu'une grande partie de cette résurgence est une critique du système de santé américain et un mécontentement envers toutes sortes d'aspects de l'assurance maladie américaine. Mais elle se heurte à de nombreux obstacles. Si c'était facile, elle aurait déjà été mise en œuvre. L'opposition des groupes d'intérêt, la nécessité d'augmenter les impôts, ce qui n'est pas chose aisée aux États-Unis, les accusations de médecine socialisée dans un pays fortement libertaire, le fait de déloger environ 160 millions de personnes bénéficiant d'une assurance privée pour les intégrer à Medicare… autant d'obstacles considérables à la mise en place de Medicare for All. Je pense donc que cela va continuer à faire partie du débat, mais nous en sommes encore loin.

Rovner : Medicare est également le principal payeur unique du système de santé national et, depuis des décennies, il établit la norme en matière de couverture et de financement des soins de santé par les assurances privées. Est-ce toujours le cas ?

Oberlander : Oui, à bien des égards. À ses débuts, Medicare avait des politiques de paiement très permissives. C'était en quelque sorte un chèque en blanc au secteur de la santé, aux médecins et aux hôpitaux. Sans surprise, le coût de Medicare a donc fortement augmenté au cours de sa première décennie. Dans les années 1980, Medicare devient un pionnier en matière de réforme des paiements aux États-Unis. Au début des années 1980, il commence par les hôpitaux et adopte ce que l'on appelle le paiement prospectif pour les hôpitaux, puis une grille tarifaire pour les médecins à la fin de la décennie. Medicare a continué d'être un innovateur important. Il est aujourd'hui le théâtre d'expérimentations d'organisations de soins responsables et d'autres innovations que l'on appellerait achats basés sur la valeur.

En réalité, si l'on considère, par exemple, la rémunération des assureurs commerciaux, on constate qu'ils utilisent la grille tarifaire de Medicare. Or, ils ne paient plus le même montant, car ils ne sont pas aussi importants que Medicare. Ils n'ont pas le même pouvoir de négociation. En réalité, les hôpitaux sont en moyenne rémunérés par les assureurs commerciaux environ deux fois plus que Medicare, et les médecins environ 20 à 30 %. Les assureurs commerciaux utilisent la grille tarifaire de Medicare, puis ajustent le montant en dollars, car ils n'ont tout simplement pas la même influence que Medicare.

Rovner : J’allais dire qu’on entend beaucoup parler des frais administratifs liés à l’assurance maladie. Medicare a d’ailleurs des frais administratifs parmi les plus bas, n’est-ce pas ?

Oberlander : Oui, Medicare a des coûts administratifs assez faibles. Et bien sûr, ces coûts sont l’une des raisons pour lesquelles les soins de santé aux États-Unis sont bien plus chers que dans d’autres pays. Et si l’on y réfléchit bien, une fois inscrit à Medicare, on y est généralement inscrit à vie. Ce qui contraste avec l’assurance privée. Cela contraste également avec Medicaid, où les gens s’inscrivent et se désinscrivent, ce qui crée une grande instabilité. Medicare est un programme administré par le gouvernement fédéral, même si une grande partie du programme est désormais déléguée à des assureurs privés, ce qui complexifie, entre autres, les modalités administratives de Medicare.

Rovner : On devrait probablement revenir en arrière et parler de la multitude de composantes de Medicare, A, B, C et D. Comment est-ce arrivé ? Je veux dire, j'aime dire que ce n'était pas volontairement confus, mais c'était clairement confus.

Oberlander : Oui. Au départ, Medicare a été créé avec une partie A et une partie B. La partie A couvrait les services hospitaliers et hospitaliers, la partie B les services ambulatoires et médicaux. Il y avait deux raisons à cela. La première était qu'ils combinaient l'assurance standard et de nombreuses assurances privées à l'époque. Il y avait donc Blue Cross pour les hôpitaux et Blue Shield pour les médecins, et c'était exactement comme les parties A et B de Medicare. L'autre raison était que la proposition initiale de Medicare ne concernait en réalité que la partie A, comme nous l'avons mentionné précédemment, uniquement l'assurance hospitalisation, financée par les cotisations sociales via la Sécurité sociale.

La partie B, qui prévoyait une assurance pour les services médicaux financée par les primes et les recettes générales, a été ajoutée très tard dans le débat sur Medicare. Elle est donc arrivée à un moment différent. Elle a donc été ajoutée sous le nom de partie B. Puis, nous avons finalement ajouté la partie C, qui regroupe les régimes privés désormais accessibles aux bénéficiaires, appelés Medicare Advantage, les HMO (organismes de maintien de la santé) et les PPO (organismes de prestataires privilégiés), et toute une série de formules, comme alternative à Medicare traditionnel. Et puis la partie D, qui concerne la couverture des médicaments sur ordonnance. Je pense donc que nous manquons peut-être de lettres. Nous en avons certainement assez pour semer la confusion.

Rovner : Absolument. On entend sans cesse parler de la faillite de Medicare. Est-ce vrai ? Et est-ce possible ? Et est-ce difficile ?

Oberlander : Les gens craignent la faillite de Medicare depuis 1970 environ. Et ma philosophie à ce sujet est la suivante : si vous vous inquiétez de la non-viabilité d'un système depuis un demi-siècle et qu'il est toujours là, vous vous inquiétez probablement de la mauvaise chose. Le risque que Medicare fasse faillite et disparaisse est donc, sinon nul, du moins très proche de zéro. Cela est lié au mode de financement de Medicare. Ainsi, la partie A de Medicare, l'assurance hospitalisation, est financée presque entièrement par ce que l'on appelle une taxe sur les salaires affectée, la taxe sur les salaires que les travailleurs et leurs employeurs paient uniquement pour cela.

Rovner : Et cela fait partie de la taxe de sécurité sociale, n'est-ce pas ?

Oberlander : Et cela fait partie des cotisations de sécurité sociale que les gens paient. Chaque année, les actuaires de Medicare font des projections : combien d’argent recevons-nous ? Quel est le solde de la partie A ? Et à quoi ressemblent les dépenses ? Ainsi, quand on entend dire que le fonds fiduciaire de Medicare va faire, je cite, « faillite » d’ici une dizaine d’années, je crois, ce qu’ils veulent vraiment dire, c’est : d’ici 2036, Medicare ne devrait pas disposer de 100 % des fonds nécessaires pour financer les services de la partie A. L’histoire politique de Medicare a connu plusieurs périodes où la durée de validité a été réduite à sept, cinq ou quatre ans. Et le Congrès n’a jamais laissé ce fonds fiduciaire devenir insolvable. Politiquement, réfléchissez-y. S’il y a une chose que nous savons des membres du Congrès, c’est qu’ils veulent être réélus. Medicare compte 70 millions de personnes. Je suis presque sûr qu'un bon moyen d'éviter d'être réélu serait de pouvoir, disons, en octobre 2036, juste avant les élections de mi-mandat, et de dire : « Nous sommes désolés. Medicare va tout simplement cesser de payer. »

La bonne nouvelle, c'est que les choses peuvent changer. Le Congrès peut adopter des politiques, comme il l'a fait par le passé, pour étendre et renforcer le financement de Medicare. Je pense donc qu'il y a de bonnes raisons de s'inquiéter de la manière de stabiliser le financement de Medicare. Mais pour ce qui est de ce qui m'empêche de dormir, la faillite de Medicare, je ne me laisserais pas perturber, et je ne vous laisserais pas perturber non plus.

Rovner : Comment la politique de Medicare a-t-elle évolué au fil des ans ? Au début, elle était soutenue par les démocrates et rejetée par les républicains, et maintenant, c’est le président [Donald] Trump qui dit : « Tu ne toucheras pas à Medicare » .

Oberlander : Il y a eu des rebondissements. Si l'on considère le vote sur la loi Medicare de 1965, ce n'était pas le vote sur l'Obamacare de 2010. Certains républicains du Nord, des républicains libéraux modérés, ont voté pour, et des démocrates conservateurs ont voté contre. Il s'agissait donc principalement d'un débat partisan, mais pas exclusivement. Et je dirais qu'entre 1965 et son adoption en 1995, la politique de Medicare était consensuelle. Il y avait beaucoup de bipartisme. Si l'on considère les réformes de paiement de Medicare que nous connaissons aujourd'hui et qui façonnent Medicare aujourd'hui, le système de paiement prospectif, la grille tarifaire de Medicare, tout cela a été parrainé par des présidents républicains et soutenu par des majorités bipartites au Congrès.

Et comme vous vous en souvenez très bien, car je sais que vous avez abordé ce sujet, la plus importante extension de prestations sociales de l'histoire de Medicare, en 1988, a été parrainée par le président Ronald Reagan, un républicain conservateur. En 2003, l'extension de la couverture des médicaments sur ordonnance a été menée sous la présidence de George W. Bush, un républicain. Les courants partisans n'ont donc pas été prévisibles, mais je pense qu'il est juste de dire que depuis 1995, on a assisté à une érosion du bipartisme au sein de Medicare et à un véritable effondrement. Si je choisis cette année comme point de démarcation, c'est que pendant les trois premières décennies de son existence, Medicare n'a jamais connu de Congrès à majorité républicaine. Et en 1995, après la victoire écrasante des républicains aux élections de 1994, qui ont porté le représentant Newt Gingrich à la présidence de la Chambre des représentants et à une majorité républicaine au Sénat, c'était la première fois que des républicains au Congrès gouvernaient Medicare avec une majorité, et ils ont mis en œuvre d'ambitieux projets de réforme de Medicare. Et au cours des décennies qui ont suivi, les démocrates et les républicains ont été en profond désaccord sur Medicare et sur son avenir.

Donald Trump a bouleversé la politique de Medicare, comme sur bien d'autres sujets, car il n'est pas un républicain traditionnel à bien des égards, notamment sur la question. Lors de sa première campagne présidentielle, il a déclaré explicitement que la tentative du représentant Paul Ryan, alors président de la commission du budget et président de la Chambre des représentants, de réformer Medicare en profondeur, d'accélérer la privatisation et de procéder à des coupes sombres dans le système, était, selon lui, politiquement absurde. Pourquoi les Républicains voudraient-ils faire cela ? Il a ainsi déplacé le Parti républicain sur une autre voie concernant Medicare, comme en témoigne le projet de loi budgétaire qui vient d'être adopté et qui a apporté de nombreuses modifications à Medicaid, mais très peu à Medicare. La question est de savoir si cet effet Trump perdurera après Trump. Et donc, d'ici 2029 ou 2030, quel sera le consensus républicain au Congrès ? Ont-ils réellement évolué dans cette direction ? Ou bien, en particulier avec les déficits budgétaires qui montent en flèche, va-t-on revenir à un véritable débat entre démocrates et républicains sur l’avenir de Medicare ?

Rovner : Parlons maintenant de la privatisation. Medicare Advantage, l’alternative privée à Medicare traditionnel, représente désormais plus de la moitié du programme, tant en termes de population que de budget. Est-ce là l’avenir de Medicare ? Ou bien, dans quelques années, le considérerons-nous comme une sorte de solution temporaire ?

Oberlander : Je pense que c'est le présent et probablement l'avenir. L'avenir est toujours si difficile à prédire, Julie, car il n'est pas écrit. Mais, je veux dire, c'est un résultat historiquement vraiment choquant, car les architectes de Medicare s'attendaient à ce que le programme étende l'assurance maladie publique à tous les Américains, d'abord aux personnes âgées, puis aux enfants, puis à tout le monde. Ça n'a pas été le cas. L'aspiration initiale était d'offrir Medicare à tous, par tous les moyens possibles. Or, 60 ans plus tard, nous n'avons pas encore Medicare pour tous, mais Medicare est en grande partie privatisé. C'est un programme hybride, avec une composante publique et privée, qui est de plus en plus dominé par l'assurance privée. Et le fait que plus de la moitié des bénéficiaires de Medicare soient inscrits à ces régimes privés est une évolution historique stupéfiante, avec d'ailleurs de nombreuses implications politiques, car l'existence de ces grands régimes privés représente une nouvelle force politique importante pour Medicare, et cela a transformé la politique de Medicare.

Je ne pense pas que Medicare Advantage soit près de disparaître. La question est : quelle ampleur va-t-il prendre ? Et je ne suis pas sûr que nous le sachions. Il est en croissance depuis longtemps. Et la question est : étant donné que toutes les études montrent que les régimes Medicare Advantage sont surpayés, et largement surpayés, par le gouvernement fédéral, qui perd beaucoup d'argent sur Medicare Advantage sans jamais réaliser d'économies, viendra-t-il un moment où ils vont vraiment prendre des mesures restrictives ? ​​Des efforts progressifs ont été déployés pour tenter de limiter les paiements, mais ils n'ont pas eu beaucoup d'effet. Allons-nous vraiment arriver à un point où le gouvernement fédéral dira : « Nous avons besoin d'économies, oui. » Ces 22 % supplémentaires que vous recevez, non, on ne peut plus les faire ?

Je pense donc que la question reste ouverte : quelle sera son ampleur ? Représentera-t-il les deux tiers, les trois quarts du programme Medicare ? Et si oui, quel sera l'avenir, à l'inverse, du Medicare traditionnel s'il est si petit ? C'est l'une des grandes questions que l'on se posera concernant Medicare dans les dix ou vingt prochaines années.

Rovner : Malgré tous les besoins couverts par Medicare, un énorme manque persiste : la couverture des soins de longue durée, que vous avez évoquée au début, je crois. J’ai écrit mon premier article sur l’absence de prestations de soins de longue durée dans Medicare en 1986, alors que j’avais une vingtaine d’années. Aujourd’hui, j’ai plus de 60 ans, et nous n’avons toujours pas résolu le problème des soins de longue durée. Pourquoi ce problème a-t-il été si difficile à résoudre ?

Oberlander : C’est un problème dont on ne parle pas. C’est un problème tellement énorme, et on n’en parle pas. Et la façon dont nous organisons et finançons les soins de longue durée aux États-Unis est vraiment désastreuse. Le coût des soins de longue durée en maisons de retraite a explosé. Comme le savent tous ceux qui ont eu un proche confronté à cette situation, payer pour un séjour en maison de retraite représente un coût exorbitant. Et je pense que, paradoxalement, l’une des raisons pour lesquelles on n’en parle pas, c’est justement ce coût, car les implications budgétaires sont si importantes que les membres du Congrès et les administrations présidentielles n’y prêtent pas attention. Au lieu de cela, nous avons créé une sorte de non-système de facto où les gens dépensent, souvent de manière peu idéale, pour avoir droit à Medicaid. Medicaid est donc devenu l’un des principaux financeurs des soins de longue durée en établissement.

Nous avons développé les soins à domicile et les soins de longue durée, tant dans le cadre de Medicare que de Medicaid, et c'est une part croissante du système. L'assurance privée ne s'est jamais vraiment développée. Elle est instable. Elle est chère, difficile à financer et souvent peu performante. Et je pense qu'avec le vieillissement de la génération du baby-boom, le besoin de soins de longue durée ne cesse de croître. Pourtant, nous y avons accordé plus d'attention lorsque vous aviez une vingtaine d'années. Sans vouloir vous dater, mais vous l'avez fait en premier. Vous conviendrez que nous avons accordé beaucoup plus d'attention à ce sujet sur la scène nationale lorsque le sénateur Claude Pepper était au Congrès, il y a 40 ans, et on n'en parle plus vraiment. Nous l'avons en quelque sorte occulté. Résultat : beaucoup d'Américains se retrouvent dans des situations difficiles lorsqu'ils ont besoin d'un séjour en soins de longue durée.

Rovner : Et 40 ans plus tard, les gens ne savent toujours pas que Medicare ne couvre pas la plupart des soins de longue durée.

Oberlander : Et oui, les gens ne le savent toujours pas. Et oui, ils supposent que Medicare, bien sûr, est un programme pour les personnes âgées. Bien sûr, il doit couvrir les soins de longue durée. Et malheureusement, ce n’est pas le cas.

Rovner : Medicare contribue également à la formation de la plupart des professionnels de santé, et notamment des médecins, dont la plupart des gens ne se rendent pas compte. On ignore comment Medicare subventionne la formation des médecins. Est-ce un aspect que nous allons devoir examiner à l’avenir ?

Oberlander : Medicare joue un rôle majeur dans le financement de l’enseignement médical, et je pense que vous vous demandez : est-ce un aspect à prendre en compte ? C’est évidemment très bénéfique pour la société. Je pense que le problème pour Medicare, et pas seulement pour l’enseignement médical supérieur, mais pour l’ensemble de Medicare, est le suivant : nous avons un déficit budgétaire fédéral déjà énorme. Nous l’avons encore creusé avec ce qu’on appelle le « One Big Beautiful Bill ». Nous avons donc du rouge à perte de vue. Et ma prédiction, qui ne demande pas beaucoup de courage, c’est que tôt ou tard, probablement plus tôt, les membres du Congrès vont lever les yeux et constater : « Attendez une minute. Nous avons ce déficit gargantuesque . » Et ils diront : « C’est un déficit qui va exploser à cause des baisses d’impôts », mais ils diront : « Oh, regardez ce déficit. Il faut maîtriser les dépenses publiques. »

Bon, d'accord. Où le gouvernement dépense-t-il l'argent ? Et bien sûr, pourquoi Willie Sutton a-t-il braqué des banques ? C'est là que se trouvait l'argent. C'est sa célèbre boutade. Mais où le Congrès va-t-il chercher des économies budgétaires ? Et c'est vrai depuis 40 ans maintenant. Ces économies vont à Medicare. Je pense donc qu'un jour, le Congrès devra faire des économies importantes dans Medicare, compte tenu de la situation budgétaire plus générale des États-Unis, et cela aura des répercussions sur tous les aspects de Medicare.

Rovner : Dernière question. Je sais que vous ne voulez pas prédire l’avenir. Medicare sera-t-il encore là dans 60 ans, quand vous serez prêt ?

Oberlander : Je serai prêt pour Medicare dans six ans plutôt que dans soixante ans. Je ne serai plus là dans soixante ans. Oui, oui. Le plus important à dire à propos de Medicare, c'est que la retraite aux États-Unis aujourd'hui est inimaginable sans Medicare. Medicare est une pierre angulaire de la sécurité sanitaire et de la sécurité de la retraite aux États-Unis. Il est absolument impensable que nous n'ayons pas ce programme. Et malgré tous les problèmes et défis qu'il pose, il est également important, au final, de se souvenir de ses succès et de l'accès vital aux soins médicaux qu'il offre. Et si l'on songe à ce que serait le monde pour les Américains âgés et les personnes handicapées permanentes qui n'auraient pas Medicare, que se passerait-il si Medicare n'existait pas ? Je pense donc qu'il ne fait aucun doute que Medicare sera toujours là dans soixante ans. La question est : quelle forme prendra Medicare ?

Rovner : Excellent. Jonathan Oberlander, merci beaucoup.

Oberlander : C'était super d'être avec toi, Julie.

Rovner : Je suis ravi d’accueillir Sara Rosenbaum dans ce podcast. Sara est professeure émérite de santé, de droit et de politique à l’Université George Washington, et l’une des plus grandes expertes de Medicaid, si ce n’est la plus grande. C’est aussi elle qui m’a appris au moins 80 % de mes connaissances sur le programme. Je suis donc ravi qu’elle ait accepté de nous accompagner. Sara, bienvenue.

Sara Rosenbaum : Merci de m'avoir invitée. C'est un réel plaisir de participer à l'émission.

Rovner : Commençons par le commencement. Medicaid était en quelque sorte une idée secondaire de Medicare lors de leur création il y a 60 ans. Comment Medicaid est-il né ?

Rosenbaum : Oui, c’est une question vraiment intéressante. Bien sûr, la légende veut que Medicaid ait été une réflexion après coup. Si vous examinez la loi initiale – qui était bien sûr une conséquence d’une loi antérieure, la loi Kerr-Mills, promulguée environ cinq ans auparavant – et que vous lisez le texte initial, ce que nous, les avocats, prenons plaisir à faire, vous êtes étonné. Ce n’était pas une réflexion après coup si importante. Je dirais que Wilbur Cohen, Wilbur Mills, Lyndon Johnson et tous les autres avaient une bonne idée de ce qu’ils faisaient. Ils savaient qu’ils posaient les bases d’un programme qui deviendrait le fondement de l’assurance maladie pour les personnes à faibles revenus aux États-Unis, ainsi que, bien sûr, pour des catégories spécifiques comme les personnes souffrant de handicaps très graves.

Rovner : Pourquoi ne nous rappelles-tu pas ce qu'était Kerr-Mills ?

Rosenbaum : Oui. Kerr-Mills était un programme antérieur de subventions fédérales limitées, structuré de manière très similaire à Medicaid aujourd’hui, avec des subventions à durée indéterminée, mais il était surtout axé sur les personnes âgées. Et bien sûr, il était antérieur à Medicare. Kerr-Mills a en quelque sorte contribué à la promotion de Medicare, car il était évident que son champ d’application était très limité. Il ne pouvait pas faire ce qu’aurait fait un programme d’assurance universel pour les personnes ayant atteint un certain âge, et donc également celles qui deviennent handicapées.

Rovner : Alors, quelle était la différence entre Medicare et Medicaid lorsqu'ils ont été promulgués il y a 60 ans ?

Rosenbaum: Oui. Medicaid était donc très structuré dans le style classique d'un programme de subventions d'État. Il est venu, bien sûr, d'être bien plus que cela. Mais c'était une subvention aux États, et les États établiraient des plans d'État. C'est tout la langue qui nous est très familière. Et ils fourniraient une assistance médicale, comme on l'appelait, à certaines catégories de pauvres. Et la théorie était que le programme commencerait par ces personnes, mais cachée dans les - les catégories étaient des bénéficiaires de casier en espèces - mais cachés là-bas étaient un groupe de personnes connues sous le nom de nécessité médicalement, au début.

Et les nécessiteux médicalement, je l'ai toujours senti, était en quelque sorte les premières graines de quelque chose de beaucoup plus grand, car le fait était que c'était un programme pour les personnes à faible revenu, qui ne pouvaient pas se permettre leurs soins médicaux, mais qui n'avaient pas de bien-être de trésorerie. La théorie était donc exactement la théorie qui a conduit le programme depuis 60 ans maintenant. Et à l'origine, la pensée était que ce serait vraiment - et bien sûr, cela s'est avéré être le cas - que cela permettrait aux personnes qui avaient des coûts de soins de santé très graves pour les choses que Medicare ne couvrait pas - des soins de maison de soins infirmiers, des avantages pour la santé à domicile, en fin de compte, ces types de boucliers de soins bleus très gros pour moi.

Rovner: Vous n'étiez pas vieux à l'époque, cependant.

ROSENBAUM: Je ne l'étais pas. J'étais juste un enfant. Mais le programme était destiné à reproduire ce que les gens avaient eu à travers, pendant leurs années de travail. Et donc c'était très important et très profond, mais limité.

Rovner: Donc, Medicare a longtemps été le plus politiquement populaire des deux programmes -

Rosenbaum: Oui.

Rovner: —Jeci à cause de l'influence politique des électeurs plus âgés, c'est ainsi qu'il a été créé. Comment est-ce que Medicaid est devenu le programme qui a tellement grandi?

Rosenbaum: Eh bien, je crois que Medicaid, et c'est je pense que Wilbur Cohen a compris ...

Rovner: Et vous pourriez nous rappeler qui était Wilbur Cohen.

ROSENBAUM: Wilbur Cohen était le génie derrière une grande partie de la pensée sociale précoce qui était en quelque sorte un pont entre la pensée académique de l'aide, la pensée juridique de l'aide. À ce moment-là, au moment où Wilbur Cohen travaillait sa magie dans l'administration Johnson, peut-être l'article le plus important sur la politique de protection sociale jamais écrite avait été écrit par Charles Reich, «The New Property». Ce genre a énoncé comment les Américains étaient venus à s'attendre à l'aide du gouvernement comme droit. Il était donc le cerveau Trust, le groupe d'un seul homme derrière, avec des membres du Congrès, à quoi ressemblerait Medicare et Medicaid. Il était vraiment l'architecte.

Rovner: Il était le secrétaire à la santé, à l'éducation et au bien-être à ce moment-là, non?

Rosenbaum: Oui. Eh bien, je pense qu'il était en fait le député, mais vous pourriez être correct. Je ne me souviens pas s'il a déjà assumé la position supérieure ou s'il était en fait en second de commande. Cela vaut la peine de vérifier. Mais c'était le gars. Il savait que ce qui propulserait Medicaid vers l'avant, c'est que, contrairement à Medicare, qui est lié à une structure premium, Medicare est financé par des paiements premium, ce qui est génial, mais les paiements premium sont tout à fait uniques car ils sont en activité. Ils sont en quelque sorte une forme de financement très étroitement contrôlée, parce que vous demandez - que ce soit le gouvernement ou maintenant, bien sûr, des assureurs privés qui contractent avec le gouvernement - vous leur demandez de prendre beaucoup de risques financiers. Et donc tout le monde voulait que - comme ça allait vraiment fonctionner de cette façon - voulait l'assurance d'une structure premium.

Eh bien, Medicaid ne l'était pas. Medicaid est un statut de santé publique classique. Ce sont des revenus généraux. Et donc chaque fois que quelque chose se produisait qui nécessitait une intervention du gouvernement fédéral qui était concerné, vous pouviez simplement ajouter quelques pages au statut de Medicaid et vous retrouver avec, voilà, un correctif. J'étais donc très privilégié. J'ai commencé ma carrière au cours de la première décennie de l'existence de Medicaid, peu de temps après que le premier grand saut s'est produit lorsque nous avons créé, en 1972, le programme de revenu de sécurité supplémentaire, pour les personnes ayant des handicaps profonds ou les personnes âgées qui étaient très, très pauvres. Et cela, bien sûr, était accompagné à peu près par Medicaid. Les gens avaient droit à Medicaid.

Et au moment où je suis arrivé, tout le monde regardait un autre grand saut. Et ce grand saut, sous l'administration Carter, à cause de beaucoup de travail de gens en cours de route, était des enfants. Fait intéressant, le statut original - et c'est ce que je veux dire quand je dis: «vous parcourez la loi» - il y a toutes sortes de choses qui vous indiquent où tout le monde savait que cette chose allait. Il y avait l'amendement RIBICOFF de célèbre utilisation. Le sénateur [Abraham] Ribicoff du Connecticut a offert un amendement pour offrir aux États la flexibilité de couvrir les enfants à faible revenu sans égard à savoir s'ils vivaient dans des familles qui ont reçu un bien-être en espèces. Et pas trop d'années plus tard, le ministère de la Santé et des Services sociaux est basé sur le HEW, qui dit, vous savez quoi? Et bien sûr, c'est bien avant la politique de santé reproductive d'aujourd'hui. Quelqu'un a dit, vous savez, si nous avons ajouté un composant à naître à l'option Ribicoff Child, alors vous pourriez couvrir les femmes enceintes pauvres.

Et le programme original de Ribicoff Child, y compris sa composante non née, qui était réglementaire, était incroyablement important. Mais ils étaient liés à une aide en cas de protection de la trésorerie, et bien sûr, l'aide au bien-être de la trésorerie a commencé à couler et à couler et à couler et à couler. Et au milieu des années 70, les gens ont dit, eh bien, que se passe-t-il si nous découplions cette catégorie à partir de niveaux de financement de compensation et que nous laissions les enfants pauvres avoir Medicaid? Et là, a ensuite suivi essentiellement un effort d'une décennie pour ajouter des enfants pauvres et des femmes enceintes en tant que groupes à part entière au programme Medicaid. Et ...

Rovner: C'est à ce moment que j'ai commencé à le couvrir.

Rosenbaum: Oui.

Rovner: J'allais dire que c'était presque une sorte d'expansion furtive, car cela s'est produit petit à petit. Mais c'était la stratégie.

Rosenbaum: C'était la stratégie. Et bien sûr, l'architecte de cette stratégie - il y avait beaucoup, beaucoup de parents de cette stratégie - mais le véritable héros de cette stratégie était le membre du Congrès Henry Waxman et son personnel extraordinaire, qui était si brillant, non seulement pour réfléchir à ce qu'ils pourraient faire à la Chambre - il était bien sûr un président de la substance de la santé [de l'énergie et du commerce] à ce moment-là. Et donc chaque année est devenue en quelque sorte, au début de l'année, une session de stratégie avec le singulier Karen Nelson, qui était le directeur du personnel du sous-comité de la santé. Et nous nous asseyons tous et disions: OK, cette année, nous allons faire X. Et donc nous devons rassembler - c'est ce que vous pourriez bouger à la Chambre, et c'est ce que nous devons faire du tour au Sénat, et ce sont les groupes extérieurs.

C'était, ils étaient incroyables de cette façon - je veux dire, des athlètes politiques. Et leur athlétisme politique a été utilisé pour réaliser cette percée extraordinaire, non seulement pour les enfants, mais plus tard pour les services à long terme et les soutiens aux personnes âgées, pour les personnes handicapées. Nous avons tous ce genre de prouesses législatives incroyables à remercier, et ils ont envoyé le programme sur son chemin. Ainsi, au tournant du 21e siècle, nous avions un programme Medicaid dans lequel il était donné que les enfants à faible revenu et les femmes enceintes auraient une couverture. Il a été donné que le programme était propulsé - bien sûr, il y avait beaucoup d'autres choses en cours de route - mais serait un répondeur beaucoup plus robuste aux besoins de soins de longue durée et aux adultes pour les adultes de l'âge ouvrant, parce que nous avons reconnu les parents comme un groupe de personnes qui pourraient être aidées.

Donc, toutes ces graines étaient là. Et Medicaid avait fait d'autres travaux incroyables au début du 21e siècle, comme permettant une réponse à la catastrophe de la Nouvelle-Orléans, car il s'agit d'un programme de revenus général, ou des attaques du World Trade Center, où soudainement des milliers de personnes avaient besoin d'une assurance maladie. Et donc Medicaid était constamment le premier intervenant, qu'il s'agisse d'un premier répondeur structurel comme les pauvres ou qu'il s'agisse d'un premier répondeur pour les catastrophes naturelles ou d'origine humaine. Et c'était l'éclat des premières années.

Rovner: J'allais dire aussi, Medicaid a été utilisé, je sais au cours des 30 dernières années, pour donner essentiellement aux États plus d'argent pendant les ralentissements économiques.

Rosenbaum: Absolument. C'est l'une des choses auxquelles tout le monde était si sensible, que, comme le programme construisait, construisait, construisait, ce que le gouvernement fédéral pouvait - maintenant, à quel point le gouvernement fédéral peut réussir à travailler - ce que le gouvernement fédéral pourrait absorber de la manière de dépenser afin de faire avancer la politique sociale de protection sociale. Les États, parce que leurs économies sont très différemment structurées, tout comme leurs systèmes politiques et juridiques, ne le pouvaient pas. Et donc, plusieurs fois - plusieurs fois - un financement préféré a été utilisé pour permettre aux États de faire toutes sortes de choses. Et regardez, nous pourrions retourner au sénateur Russell Long, pas exactement une icône des droits civiques, qui était le père de la prestation extraordinaire de la planification familiale de Medicaid, qui s'est assuré, avec le sénateur [Herman] Talmadge, qui n'était pas non plus exactement un pionnier des droits civiques -

Rovner: Couple des Sudistes.

Rosenbaum: Oui. Le fait que le bénéfice de planification familiale soit non seulement expansif, mais serait payé aux États à 90% de financement fédéral. Donc, cette idée remonte aux premières années, et vous avez absolument raison de dire que le financement a été utilisé pour permettre aux États de faire les choses, de permettre aux États de maintenir leurs programmes pendant les ralentissements, à travers la pandémie covide, bien sûr. Et cela a été une partie extrêmement importante de l'histoire, tout comme Medicaid a été utilisé pour soutenir le filet de sécurité des soins de santé, les deux hôpitaux grâce à son programme de paiement hospitalier disproportionné, parmi les autres éléments qui donnent aux États la possibilité de financer leurs systèmes de santé publique, les systèmes de santé publique à la comté, par le biais de Medicaid, et bien sûr l'une des histoires les plus intéressantes de tous les ancêtres, qui ont été réductriés, ont été appliqués littéralement, Pour survivre - il y en avait quelques centaines au moment où cela s'est produit - et a créé le système de financement qui a créé aujourd'hui des centres de santé communautaires qui desservent 32 millions de personnes. Donc, je veux dire, Medicaid est la puissance. C'est la centrale.

Rovner: Aujourd'hui, nous pensons à Medicaid, comme vous le disiez, en termes de cette grande population - des personnes âgées dans les maisons de soins infirmiers, les mamans et les enfants à faible revenu, les personnes handicapées. Mais Medicaid est également devenu le principal fournisseur de choses du pays comme le traitement de la drogue et la réadaptation et les soins de santé mentale. Combien cela a-t-il été négligé dans les discussions modernes de Medicaid?

ROSENBAUM: Eh bien, je pense que toutes ces choses ont tendance à être négligées jusqu'à ce qu'elles soient menacées, non? Donc, tout d'un coup, au cours des six derniers mois, tout le monde a eu un 101 dans ce que fait Medicaid, car toutes les quelques années, nous constatons que nous traversons la même chose. Cette année a été plus difficile que tout ce que nous avons dû faire face auparavant. Mais j'ai mis toutes les contributions de Medicaid au traitement de la santé mentale et de la toxicomanie dans la catégorie des services à long terme et des soutiens à ce que Medicaid, en raison de sa structure de financement, a été en mesure d'envelopper essentiellement un système d'assurance privé terriblement déficiente et un système d'assurance-maladie qui ne le font pas, ils ne sont pas structurés pour financer ces choses. Quelqu'un doit financer ces choses. Et Medicaid a intensifié à chaque fois. Et c'est pourquoi je pense que la bataille sur Medicaid que nous vivons tous depuis janvier de cette année est si profonde, car les réalisations du programme en quelque sorte en quelque sorte dans tout - santé chronique, santé publique, couverture d'assurance. J'ai toujours essayé d'expliquer à mes élèves qu'il n'y avait rien de ce que Medicaid fait. Vous ne pouvez pas simplement décrire Medicaid comme une assurance. C'est bien plus que ça. Vous avez donc absolument raison de le signaler.

Rovner: J'ai l'impression en 2017 dans la lutte contre l'abrogation de la Loi sur les soins abordables, qui a été en quelque sorte un grand changement pour Medicaid. Je pense que les gens avaient finalement réalisé que Medicaid était devenu plus grand que Medicare, que ce n'était pas seulement un programme pour les plus pauvres des pauvres, qu'il a fait toutes ces autres choses dont vous parlez, et que beaucoup, je suppose, la stigmatisation avait été enlevée. Et pourtant, ce Congrès était à l'aise - je ne sais pas si je dirais «confortable» - mais la majorité d'entre eux ont voté pour faire ces changements vraiment profonds et profonds. Je veux dire, qu'est-ce que cela va signifier aller de l'avant à la fois au système de soins de santé et au système politique?

ROSENBAUM: Eh bien, j'ai passé beaucoup de temps à réfléchir dans la période de post-commercialisation: Quand était le casting? Quand le casting a-t-il fait tourner tout le monde? Et je pense qu'ils, les dirigeants du Congrès et les dirigeants de la Maison Blanche, ont compris l'erreur fatale qu'ils avaient commise en 2017, qui séparait les réformes fiscales des réformes des dépenses, car bien sûr, nous avons ensuite pu lutter contre les réformes de dépenses sur notre propre gazon, non? Ici, à cause de la décision qui a été prise, j'en suis sûr, il y a presque un an -

Rovner: Littéralement l'idée de faire une «grande et belle» facture.

Rosenbaum: Oui. Et cela signifiait que Medicaid, ainsi que les coupons alimentaires, ou SNAP [le programme d'aide nutritionnelle supplémentaire], ainsi que tout le reste, vient de devenir payant. Ils sont devenus des décalages. Et le nom du jeu a ensuite battu chaque tentative de priver le Congrès de rémunération pour faire ce qu'il voulait vraiment faire, ce qui était une réforme fiscale. Et donc nous avons tous été réduits à - «nous» dans le sens de personnes qui ont travaillé sur la politique de protection sociale, y compris beaucoup de mes amis qui travaillent sur la politique fiscale, mais en tant que préoccupation de protection sociale - nous avons tous été réduits à des passants dans cet effort pour atteindre un billion de dollars.

Rovner: un billion de dollars de coupes.

Rosenbaum: un billion de dollars de coupes. Et donc cela a ouvert la porte à des choses extraordinaires. Je veux dire, par exemple, si je pouvais prendre une seconde dessus, sur les exigences de travail. Les expériences de l'Arkansas et du New Hampshire et d'autres États, qui ont constitué la base d'une grande partie de l'opposition aux exigences de travail, ont été très destructrices. Mais la façon dont ils travaillaient était que les gens qui étaient sur Medicaid devraient alors se présenter s'ils travaillaient, ce qui n'était pas bon, car ils ne pouvaient pas naviguer sur les formalités administratives et sont tombés. Mais le modèle qui a été adopté, qui a été promulgué, est comme laisser tomber une bombe à hydrogène, car vous ne pourrez plus vous inscrire à Medicaid si vous ne pouvez pas naviguer dans la paperasse. Et beaucoup d'entre nous ont continué à souligner que c'était une idée terrible en tout cas, mais l'imposer au moment de l'inscription signifiait que vous n'étiez pas simplement une couverture déstabilisante pour les personnes qui l'avaient, vous empêchiez les gens de l'obtenir.

Et la façon dont le statut est écrit, littéralement chaque personne sur Medicaid aujourd'hui qui est une personne touchée, les adultes de l'âge ouvrière dans les États d'expansion, devra faire preuve de réapplication pour les avantages. C'est énorme. Énorme. Et parce que vous ne pouvez pas avoir Medicaid au point d'inscription à moins que vous ne puissiez répondre à ces exigences. Et donc j'avais beaucoup, beaucoup de différends en cours de route avec des personnes qui pensaient que ce serait 3 millions ou 4 millions ou 5 millions de personnes perdant leur couverture. Il s'agit potentiellement de 20 millions de personnes, plus de 20 millions, la population d'expansion, car bien qu'il y ait des exemptions, vous devrez prouver une exemption. Et certaines des exemptions seront plus faciles que d'autres. Mais intéressant, la façon dont Medicaid travaille dans les états d'expansion, les gens s'inscrivent simplement en tant que personnes à faible revenu.

Donc, que vous soyez parent, que vous ayez un handicap et que vous attendiez la sécurité sociale pour prendre la détermination et que vous êtes en quelque sorte en tant que pauvre pendant que cela se produit, cela ne se présente pas. Ce qui apparaît, c'est que vous êtes une personne à faible revenu. Et vous allez être confronté à devoir prouver votre valeur pour obtenir des soins de santé. Et quand nous avons essayé de faire face à cela, on nous a dit assez franchement que les gens nous ont dit: Non, non, c'est l'inscription qui va retirer tout le monde. C'est de là que vient les économies. Et donc il a perdu toute son humanité, et je pense que cela m'a rendu à la maison le point que tout était une question d'argent et c'est pourquoi ils ont pu réussir.

Rovner: Alors évidemment, je veux dire, je sais qu'une grande source d'inscription à Medicaid est eux-mêmes les fournisseurs de soins de santé. Les gens se présentent, ils ne sont pas assurés, et il y a quelqu'un intelligent là-bas qui dit, hé, vous êtes éligible à Medicaid, afin que nous puissions être payés. Cela va avoir un impact énorme sur la communauté des fournisseurs, n'est-ce pas? »

Rosenbaum: Oui. Et les fournisseurs qui ont, par exemple, l'expérience pour essayer d'aider leurs patients à s'inscrire ou à maintenir leur couverture auront du mal, car ils perdent d'énormes quantités de revenus. Nous avons fait quelques analyses rapides de la quantité d'argent, par exemple, les centres de santé communautaires ont perdu, et c'est plus d'une période de cinq à sept ans. C'est dans les dizaines de milliards de dollars. Un de mes amis en Géorgie m'a dit qu'ils étaient sur le point de licencier leur tout - c'est que nous n'affecte pas les enfants, nous a-t-on dit. Ils sont sur le point de licencier tout leur personnel de sensibilisation de l'enfant, qui aident les familles avec des enfants partout en Géorgie à s'inscrire et à garder leur couverture - pour les enfants. Et donc ils ne peuvent plus se le permettre.

Rovner: Alors, que se passe-t-il ensuite? Est-ce que cela se produit? Et si cela se produit, retire-t-il les fondements de l'ensemble du système de soins de santé? Ou le Congrès réalise-t-il finalement ce qu'il a fait et change-t-il d'avis?

ROSENBAUM: Eh bien, oui, je veux dire, je pense que les gens disent, eh bien, la piste de deux ans . C'est comme deux ans jusqu'à ce qu'il devienne efficace. La piste de deux ans va faire en quelque sorte les gens oublier cela, puis, boom, ce sera sur nous. Je ne pense pas. Je pense que la piste de deux ans finira par éclairer un énorme éclairage sur le fait que les États ne peuvent pas mettre en œuvre tout le système. Je veux dire, alors que nous sommes très concentrés sur le nombre de personnes qui perdront leur couverture, les États sont confrontés ici à un problème insurmontable. Ils n'ont jamais eu à lier Medicaid aux dossiers de travail. Et le Congrès a fait tout ce qu'il pouvait pour aggraver les choses. Par exemple, ils auraient pu dire cela: nous allons importer les mêmes exigences qui s'appliquent à SNAP à Medicaid. Et donc si vous obtenez un aperçu de votre âge de travail, vous vous inscrivez automatiquement à Medicaid. Ils n'ont pas fait ça. Ils n'ont pas fait ça. C'est un ensemble de critères d'éligibilité et de catégories d'exemption. Par exemple, Snap se termine, je pense, à environ 60 ans, et les exigences de travail de Medicaid vont jusqu'à 65.

Rovner: 60 et 65 ans. Ouais.

Rosenbaum: Oui, exactement. Mais je veux dire, les exemptions sont différentes. Les exigences sont différentes. Et donc les gens parlent, oh, nous allons simplement aligner les systèmes de rapports. Non, non, non, non. Vous êtes responsable de toutes sortes de pénalités de taux d'erreur. Si vous comptez simplement sur Snap, vous ne pouvez pas. Les États n'ont donc aucun moyen de gérer cela, les prestataires de soins de santé qui seront appelés à fournir littéralement la documentation. Je suppose que Russell Vought, le chef de l'OMB [l'Office de la gestion et du budget], qui est vraiment la personne en charge de la mise en œuvre de tout cela, ne prendra pas d'attestations comme preuve. Ils exigeront des preuves documentaires et des dossiers sur les exemptions de santé et les exemptions de santé continues. Ce n'est que pour obtenir des soins de santé. Ce n'est pas comme si vous pouviez manger avec votre carte Medicaid ou payer votre loyer avec votre carte Medicaid.

Donc, l'étonnant, je ne pense pas que ce soit un mot, mais l'étonnant de tout cela, je pense, ne fera que construire et construire. Et bien sûr, tant d'attention a été accordée aux hôpitaux ruraux, et ils ont donc glissé ce petit programme d'hôpital rural de petit petit-temps. Et franchement - je viens de faire un article avec ma collègue Anne Reid à ce sujet chez HealthAffairs - si vous lisez les petits caractères - et Carole Johnson en a une excellente - si vous lisez les petits caractères - nous ne sommes pas si petits caractères - si vous lisez l'impression de la loi, nous avons noté que la compensation des revenus perdus n'est que l'une des 15 activités différentes. En fait, vous ne pouvez pas simplement aller au gouvernement et dire que vous ne pouvez pas aller à Russell Vought et dire, veuillez nous donner notre attribution afin que nous puissions compenser, la façon dont le fonds a fonctionné pendant Covid. Vous devez dépenser votre argent. Mon préféré est que vous devez dépenser votre argent pour des choses comme des consultants pour vous aider à concevoir des stratégies de réforme des paiements, des stratégies de réforme des paiements pour les personnes qui ne sont plus blessées. Il n'y a donc pas de stratégie d'atténuation pour cela, et je pense que l'espoir est que le Congrès le rappellera

Rovner: Si ce n'est pas le cas, c'est le cas, je veux dire, la seule sorte de doublure argentée à laquelle je pensais en quelque sorte est, eh bien, peut-être que si nous démolissons le système de soins de santé, nous devrons recommencer et en construire un meilleur. Est-il possible que nous puissions y arriver? Ou allons-nous simplement boiter?

ROSENBAUM: J'ai souvent ces pensées, puis je m'arrête et je pense, eh bien, ceux d'entre nous ayant une assurance maladie pourraient rester là et dire, oui, peut-être que nous démolissons le système de santé pour recommencer. Pendant ce temps, bien sûr, nous aurons des millions de personnes sans soins de santé. Il est donc intéressant de noter que la Loi sur les soins abordables, bien sûr, a été conçue pour ne pas démolir le système de santé mais pour renforcer le système de soins de santé. Mais c'était l'éclat de la loi sur les soins abordables qu'il avait vu les trous et qu'il a essayé de les réparer. Et si nous l'avions laissé seul, avec tout le monde dans ce domaine, ce que je considère comme, en quelque sorte un arrangement intermédiaire, nous aurions pu faire exactement ce dont vous parlez, avec presque tout le monde aux États-Unis couvert. Nous aurions pu commencer à vraiment faire le travail sérieux de passer à quelque chose de plus unifié, meilleur et bien sûr moins cher et plus efficace. C'est vrai - beaucoup plus facile à utiliser. Mais nous avons décidé plutôt de déchirer la loi sur les soins abordables, à la fois l'accès au marché en faisant revenir l'aide et bien sûr les réformes de Medicaid.

Rovner: Eh bien, joyeux anniversaire, Medicaid.

Rosenbaum: Joyeux anniversaire, Medicaid. Aujourd'hui est le jour.

Rovner: Je sais.

Rosenbaum: Oui.

Rovner: Merci beaucoup, Sara Rosenbaum.

Rosenbaum: Merci de m'avoir invité. C'était un - c'était à la fois édifiant et triste.

Rovner: OK. C'est le spectacle de cette semaine. J'espère que vous l'avez apprécié. Merci comme toujours à notre éditeur, Emmarie Huetteman, et à notre producteur-ingénieur, Francis Ying. Si vous aimez le podcast, vous pouvez vous abonner partout où vous obtenez vos podcasts. Nous apprécierions si vous nous avez laissé un avis. Cela aide d'autres personnes à nous trouver aussi. De plus, comme toujours, vous pouvez nous envoyer vos commentaires ou questions par e-mail. Nous sommes sur [email protected]. Ou vous pouvez me trouver sur x, @jrovner ou sur bluesky, @Julierovner . Nous allons faire une courte pause pour permettre à notre personnel travailleur de se reposer. Nous serons de retour dans votre flux le jeudi après la fête du Travail. Jusque-là, soyez en bonne santé.