Des dizaines de parents supplémentaires demandent une enquête sur les soins de maternité

Lorsque Tassie Weaver a commencé le travail à terme, elle pensait qu'il ne lui resterait que quelques heures avant de tenir son premier enfant dans ses bras. Mais au moment de l'accouchement, elle savait que son fils était mort.

Les médecins avaient auparavant dit à Tassie d'appeler immédiatement sa maternité locale lorsqu'elle commençait le travail, dit-elle, car son hypertension artérielle et ses inquiétudes concernant la croissance du bébé signifiaient qu'elle avait besoin d'être surveillée.

Mais lorsqu'elle a téléphoné pour la première fois, bien qu'elle soit considérée comme à haut risque, une sage-femme lui a dit de rester à la maison.

Trois heures plus tard, inquiète de ne plus sentir son bébé bouger, elle a rappelé. Une fois de plus, la même sage-femme lui a conseillé de rester tranquille, affirmant que c'était normal, car les femmes peuvent être trop distraites par leurs contractions pour ressentir autre chose.

« J'ai été traitée comme une sorte de femme hystérique qui souffre et qui ne sait pas ce qui se passe parce que c'est sa première grossesse », nous raconte la femme de 39 ans.

Lorsqu'elle a appelé une troisième fois, quelques heures plus tard, une autre sage-femme lui a dit de venir immédiatement à l'hôpital, mais à son arrivée, il était trop tard. Le cœur de son fils avait cessé de battre.

Tassie et son mari, John, pensent que la mortinaissance de Baxter, survenue il y a quatre ans à l'infirmerie générale de Leeds (LGI), aurait pu être évitée. Une étude menée par le NHS qui gère l'hôpital a identifié des problèmes de soins « susceptibles d'avoir influencé l'issue ».

Le couple fait partie des 47 nouvelles familles qui ont contacté la BBC pour faire part de leurs inquiétudes concernant les soins de maternité inadéquats au Leeds Teaching Hospitals (LTH) NHS Trust entre 2017 et 2024. Il s'agit notamment de parents qui nous ont dit que leurs bébés étaient décédés ou avaient été blessés, et de femmes qui ont décrit des blessures et des traumatismes suite à des soins inadéquats.

Ils avaient tous vu notre enquête de janvier sur les décès potentiellement évitables de 56 bébés et de deux mères dans l’établissement entre 2019 et 2024.

En réponse aux dernières inquiétudes, LTH a déclaré à la BBC être « profondément désolé » que les familles aient été déçues par les soins reçus. L'établissement a reconnu la nécessité d'apporter des améliorations.

L'établissement a pris des « mesures claires pour apporter des changements réels et durables », a déclaré son médecin-chef, le Dr Magnus Harrison, depuis des inspections inopinées en décembre 2024 et janvier 2025 par le régulateur anglais, la Care Quality Commission (CQC).

« Nous investissons dans nos effectifs, en nous concentrant sur des niveaux de dotation en personnel toujours sûrs et en renforçant notre culture pour donner la priorité à l'ouverture, à la compassion et au respect », a-t-il ajouté.

En plus des nouvelles familles, trois autres lanceurs d'alerte - en plus des deux de notre première enquête - ont également partagé leurs inquiétudes concernant la qualité des soins dans les unités de maternité du LTH, du LGI et de l'hôpital universitaire St James.

Les deux sites sont notés « bons » par le CQC, mais tous les lanceurs d’alerte estiment que cette note ne reflète pas la réalité.

Il y a un problème de culture, nous a confié un cadre supérieur. « Les employés ont peur de faire part de leurs préoccupations, car rien ne se passe. Il y a donc une attitude du type "à quoi bon ?" »

Il y a également eu 107 réclamations cliniques déposées contre LTH pour des décès et des blessures liés à l'obstétrique entre avril 2015 et avril 2024, a appris la BBC via une demande d'accès à l'information adressée à NHS Resolution - la branche assurance du service de santé.

Plus de 71 millions de livres sterling ont été versés au cours de cette période, notamment pour 14 mortinaissances et 13 décès impliquant des mères ou des bébés, dont le fils de Tassie, Baxter.

Au total, 67 familles ont déclaré à la BBC avoir subi des soins inadéquats dans les deux maternités du LTH. Toutes souhaitent une évaluation indépendante des services de maternité du centre, et plusieurs d'entre elles ont demandé au secrétaire à la Santé, Wes Streeting, de confier cette mission à la sage-femme senior Donna Ockenden.

Certaines familles de Leeds se sont également jointes à d'autres familles de toute l'Angleterre cette semaine pour exhorter M. Streeting à organiser une enquête nationale sur la sécurité de la maternité.

Mardi, il a rencontré des parents qui ont déclaré avoir reçu un message très clair indiquant qu'il envisageait une telle solution. Jack Hawkins, dont la fille Harriet est décédée en 2016 à Nottingham, nous a confié par la suite : « La porte est définitivement ouverte. C'est la seule façon d'améliorer la situation. »

M. Streeting avait cependant déclaré lundi à un autre groupe qu'il ne mènerait pas d'enquête, préférant annoncer un plan distinct - auquel s'opposent les familles - pour améliorer la sécurité.

La BBC comprend qu'un tel plan inclurait un groupe de travail d'amélioration dirigé par des responsables extérieurs au NHS, un système de jumelage entre les établissements peu performants et les établissements plus performants, et une approche de justice réparatrice où les hôpitaux et les familles se rencontreraient et s'engageraient à être ouverts et honnêtes.

M. Streeting continue de rencontrer les familles endeuillées « pour mieux comprendre comment nous pouvons améliorer les services de maternité le plus rapidement possible », a déclaré un porte-parole du ministère de la Santé et des Affaires sociales dans un communiqué.

« Nous finalisons des mesures visant à renforcer le leadership et à bâtir une culture ancrée dans la sécurité, le respect et la compassion dans les services de maternité », ont-ils ajouté.

Les soins prodigués à Tassie ont été notés « D » – la note la plus basse possible – par l'équipe d'évaluation de l'établissement.

Il a été confirmé que « la mère présentait des mouvements fœtaux réduits mais que la prise en charge n'était pas appropriée ».

« Je savais que mon bébé et moi avions besoin d'aide, et j'ai essayé de le communiquer aussi clairement que possible, mais je n'ai pas obtenu cette aide », explique Tassie.

« J'ai dû travailler encore 17 heures… signer des formulaires de consentement pour une autopsie tout en ayant des contractions pour essayer d'accoucher de mon fils, dont je savais qu'il n'était pas vivant.

« Ce n’est pas quelque chose que quiconque devrait avoir à faire. »

Compte tenu de ses risques combinés, Tassie aurait dû se voir proposer un déclenchement plus tôt, à 39 semaines, a conclu le groupe d'examen.

L'organisme nous a indiqué qu'il présentait ses « sincères excuses et condoléances » à Mme Weaver et à sa famille pour leurs « expériences pénibles et leur perte ».

« Des examens internes et externes immédiats des soins prodigués ont été entrepris et nous avons apporté un certain nombre de changements à la suite de ce cas tragique », a ajouté le Dr Harrison.

Des thèmes communs ont été exprimés à plusieurs reprises par les dernières familles qui nous ont contactés, notamment le sentiment que les femmes n’avaient pas été écoutées lorsqu’elles ont exprimé leurs inquiétudes, un manque de compassion et des familles affirmant que la confiance leur donnait l’impression d’être seules dans leur expérience.

Un couple a payé un règlement non divulgué par NHS Resolution au nom de la fiducie : Heidi Mayman et son partenaire Dale Morton.

Heidi a donné naissance à leur première fille, Lyla, en 2019, deux ans avant que Tassie ne donne naissance à Baxter. Lyla est décédée à l'âge de quatre jours.

Heidi estime que ses inquiétudes n'ont pas été prises au sérieux lors de son accouchement « traumatisant ». Lyla est née dans un état critique environ 37 heures après qu'Heidi, selon ses dires, ait appelé le centre d'évaluation de la maternité du LGI pour signaler une perte de sang et de liquide.

Heidi dit qu'elle a exprimé à plusieurs reprises ses inquiétudes concernant la réduction des mouvements du fœtus et l'aggravation de la douleur et, comme Tassie, a passé plusieurs appels avant d'être conseillée d'y assister.

« J'aimerais tellement qu'elle [Lyla] soit là. J'ai l'impression que ça a ruiné nos vies, je ne m'en remettrai jamais », nous a confié Heidi.

Les protocoles que les sages-femmes n’avaient pas suivis ont été décrits, ainsi que les futures recommandations de sécurité, dans le cadre d’une enquête externe menée par la Healthcare Safety Investigation Branch (HSIB).

Le père de Lyla, Dale, dit que l'enquête ressemble « à un catalogue d'erreurs ».

En janvier, nous avons signalé que 27 mortinaissances et 29 décès néonatals au LTH entre 2019 et mi-2024 - plus deux décès de mères - avaient été jugés comme potentiellement évitables par un groupe d'examen de confiance.

Les décès examinés comprenaient des bébés présentant des anomalies congénitales, ainsi que des nouveau-nés et des mères transférés après la naissance vers des soins spécialisés. En réponse à notre article initial, l'établissement a déclaré que le nombre de décès néonatals potentiellement évitables était « très faible ».

Un membre senior du personnel clinique travaillant au sein de l'établissement - l'un des nouveaux lanceurs d'alerte - nous a déclaré que des niveaux de personnel insuffisants avaient conduit à ce qu'ils ont décrit comme des « quasi-accidents ».

Ils ont également déclaré qu'un bébé était mort inutilement à une occasion, car des problèmes n'avaient pas été détectés plus tôt pendant le travail de la mère.

Le trust n'apprend pas de ses erreurs, ont-ils ajouté, et les choses sont souvent « balayées sous le tapis ».

Un rapport complet des conclusions du CQC suite à ses inspections des services de maternité et de néonatalogie de l'établissement, y compris toutes les mesures qu'il a demandé à l'établissement de prendre, devrait être publié prochainement.

Le CQC nous a indiqué que l'établissement a immédiatement reçu des informations concernant des préoccupations urgentes nécessitant des mesures pour répondre aux risques identifiés. Il a également pris des mesures coercitives exigeant la mise en place d'effectifs sécuritaires.

Deux mois après notre rapport de janvier, le NHS England a placé LTH dans le cadre de son programme de soutien à la sécurité de la maternité (MSSP), qui vise à améliorer les conditions de confiance dans lesquelles de graves problèmes ont été identifiés.

« Nous prenons extrêmement au sérieux les inquiétudes soulevées par les familles concernant la qualité et la sécurité des soins de maternité à Leeds », nous a déclaré Kate Brintworth, sage-femme en chef pour l'Angleterre.

Le Dr Magnus Harrison du LTH a déclaré dans un communiqué : « Nous sommes pleinement engagés à garantir que chaque famille reçoive des soins sûrs, respectueux et bienveillants. Nous sommes conscients que des améliorations sont nécessaires. »

Il a ajouté : « Nous avons commandé une évaluation externe indépendante pour compléter l'évaluation par les pairs de la qualité de nos services néonatals du NHS England, afin que nous puissions mieux comprendre les données sur les résultats néonatals. »

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