Priorités de remboursement pour les cancers digestifs. Les experts justifient

• Lors du débat TOP 10 ONKO 2025, les experts ont justifié pourquoi quatre thérapies dédiées aux cancers du système digestif incluses dans cette liste devraient être prises en charge par le remboursement
• Deux d’entre eux sont destinés au cancer de l’estomac : le trastuzumab déruxtécan et le zolbetuximab.
• La liste TOP 10 ONKO 2025 comprend également la double immunothérapie avec durvalumab et tremelimumab dans le carcinome hépatocellulaire et l'encorafenib et le cetuximab dans le cancer colorectal avec la mutation BRAF V600E.

- Le trastuzumab déruxtécan pour les patients atteints d'un cancer de l'estomac HER2-positif se classe troisième parmi les médicaments dédiés aux cancers du système digestif sur la liste TOP 10 ONKO 2025. Le médicament est déjà remboursé pour les patients atteints d'un cancer du sein avancé HER2-positif, et sa grande efficacité a été confirmée par les résultats de plusieurs études différentes - a déclaré le professeur Barbara Radecka , chef de la clinique d'oncologie du centre d'oncologie d'Opole lors du débat TOP 10 ONKO : Priorités de remboursement dans les cancers du système digestif.

Comme elle l'a expliqué, le trastuzumab déruxtécan appartient à un nouveau groupe de médicaments utilisés en oncologie – les conjugués, qui sont une combinaison d'un anticorps dirigé contre une cible moléculaire donnée, dans ce cas le récepteur HER2, avec des charges utiles cytotoxiques, c'est-à-dire la chimiothérapie.

Le conjugué, appelé « cheval de Troie », pénètre dans la cellule cancéreuse par le récepteur auquel il se lie et introduit l'agent cytostatique qui la détruit.

« Il s'agit d'une thérapie intelligente qui se développe également de manière très intensive dans le domaine d'autres cibles moléculaires et de divers cytostatiques, c'est pourquoi le nombre de conjugués actuellement testés est vraiment important », a noté le professeur Radecka.

Comme elle l’a souligné, le trastuzumab déruxtécan peut également être utilisé chez les patients atteints d’un cancer gastrique HER2-positif, qui constituent 5 à 10 % des patients atteints de ce cancer.

La norme actuelle est l’utilisation d’une chimiothérapie de première intention en association avec le trastuzumab, qui est beaucoup plus efficace que la chimiothérapie seule.

« Cependant, comme il s'agit d'une maladie avancée et métastatique, l'effet de ce traitement s'estompe à un moment donné. Cela se produit généralement au bout d'un an, et à ce moment-là, nous ne disposons plus d'aucun autre traitement ciblant HER2. Dans ce cas, nous commençons à traiter ces patients comme tout autre patient atteint d'un cancer de l'estomac. La situation est différente pour le cancer du sein, où nous pouvons utiliser de nombreux traitements ciblant HER2. Certains ont déjà été testés dans le cancer de l'estomac, mais malheureusement sans succès », a déclaré l'expert.

Elle a ajouté que les cliniciens et les patients comptent actuellement sur le remboursement d'un nouveau médicament, le trastuzumab deruxtecan, qui est connu pour être non seulement meilleur que la chimiothérapie seule, mais - sur la base des résultats de l'étude DESTINY-Gastric04 - également meilleur que le traitement standard de deuxième ligne, c'est-à-dire la chimiothérapie associée au ramucirumab.

« Cela justifie sa troisième place dans le TOP 10 ONKO 2025. Il convient également de souligner que le groupe de patients éligibles à ce traitement ne dépassera pas une centaine à l'échelle nationale . Il convient également de souligner que, même si les bénéfices que nous pouvons obtenir dans le cancer de l'estomac semblent moindres que ceux obtenus dans le cancer du sein, il est important de rappeler que le cancer de l'estomac est une maladie très difficile à traiter et dévastatrice. Dans ce contexte, les bénéfices pour les patients, à savoir un délai de progression prolongé et une survie globale prolongée, sont véritablement significatifs », a déclaré le professeur Radecka.

Le Dr Leszek Kraj, de la Clinique d'oncologie du Centre clinique universitaire de l'Université de médecine de Varsovie, a rappelé que la huitième place du TOP 10 d'ONKO 2025 est occupée par un autre médicament destiné aux patients atteints d'un cancer de l'estomac : le zolbetuximab, utilisé en association avec la chimiothérapie , ciblant la protéine claudine 18.2. Cette protéine est surexprimée chez environ 40 % des patients atteints de ce cancer. Actuellement, son expression n'est pas systématiquement testée car ce médicament, bien que très attendu, n'est pas encore disponible pour les patients polonais.

Carcinome hépatocellulaire. « Pour ce groupe de patients, l'immunothérapie est cruciale. »

- La cinquième place sur la liste TOP 10 ONKO 2025 est occupée par le durvalumab avec le tremelimumab dans le carcinome hépatocellulaire , un cancer deux fois plus rare que le cancer de l'estomac et à bien des égards très spécifique - a déclaré le Dr Kraj.

Il a souligné que, contrairement à d'autres cancers , le carcinome hépatocellulaire n'est pas traité par chimiothérapie traditionnelle en raison de sa résistance à ce traitement. Cependant, l'immunothérapie et les thérapies ciblées sont envisagées.

Il y a deux ans, une avancée majeure a été réalisée dans le traitement de cette maladie : l'atézolizumab a été introduit en association avec le bévacizumab, soit une immunothérapie associée à un médicament antiangiogénique. Le traitement que nous envisageons, le durvalumab associé au trémélimumab, est un concept légèrement différent : il s'agit d'une double immunothérapie , où l'un des médicaments, le trémélimumab (anti-CTLA4), est administré une seule fois, lors de la première administration. Le traitement est ensuite poursuivi avec le durvalumab seul. Des études ont démontré l'avantage de ce traitement par rapport aux inhibiteurs de kinases, dont le sorafénib », a expliqué le spécialiste.

« Pourquoi avons-nous besoin de durvalumab avec tremelimumab alors que nous avons de l'atezolizumab avec du bevacizumab ? Le bevacizumab augmente le risque de saignement, ce qui signifie que nous ne pouvons pas initier le traitement chez certains patients, même s'ils pourraient prendre de l'atezolizumab sans problème. Cependant, dans le cadre du programme de traitement, cette immunothérapie ne peut être administrée qu'en association avec un médicament antiangiogénique », a déclaré le Dr Kraj.

« C'est précisément pour ce groupe restreint de patients, pour lesquels l'immunothérapie peut être cruciale, que nous avons besoin d'une alternative sous la forme d'un traitement par durvalumab associé au tremelimumab . La possibilité de choisir est la dernière pièce du puzzle qui nous manque actuellement. Il convient également de noter qu'il s'agit principalement de patients infectés par l'hépatite B ou C, ces infections résultant d'un contact avec des professionnels de santé il y a de nombreuses années. Parmi ces patients peuvent figurer d'anciens donneurs de sang. Il est donc d'autant plus souhaitable que nous puissions leur proposer un traitement efficace », a souligné l'oncologue.

Cancer du côlon. Le RDTL ne suffit pas

Le professeur Radecka a rappelé que la liste TOP 10 ONKO incluait également l'encorafenib avec le cetuximab dans le traitement du cancer colorectal avec la mutation BRAF V600E , qui affecte 8 à 10 % des patients.

« Il s'agit d'un facteur de mauvais pronostic , car ces cancers sont plus agressifs, moins sensibles à la chimiothérapie et plus susceptibles de métastaser au péritoine et aux ganglions abdominaux, entraînant une détérioration rapide de l'état des patients. Il s'agit d'une situation clinique beaucoup plus complexe que des métastases isolées aux poumons ou au foie. Les patients porteurs de cette mutation répondent également moins bien aux traitements traditionnels, à savoir la chimiothérapie ou la chimiothérapie associée au bévacizumab. L'effet de ce traitement est généralement plus court chez ces patients », a souligné le professeur.

Elle a ajouté que la survie globale des patients atteints d'un cancer colorectal métastatique dépasse actuellement 30 mois , et même 3 ans dans certaines cohortes. Chez les patients porteurs de la mutation BRAF, elle est de 7 à 13 mois . Cela montre que le pronostic dans ce groupe est trois fois plus mauvais que dans la population de patients sans cette mutation.

- La thérapie avec l'encorafenib en association avec le cetuximab est enregistrée depuis plusieurs années, mais elle n'est toujours pas remboursée en Pologne, même si l'on sait qu'elle peut donner aux patients atteints d'une forme très difficile de cancer colorectal des mois de vie supplémentaires - a déclaré l'expert.

« Le RDTL ne couvre qu'un nombre limité de patients ayant épuisé toutes les options thérapeutiques disponibles, c'est-à-dire les trois lignes thérapeutiques standard. Il s'agit de patients gravement affaiblis, présentant une perte de poids importante et en fin de vie. Cependant, ce traitement est bénéfique pour les patients lorsqu'il est utilisé en deuxième, ou tout au plus en troisième ligne. Le problème est que le RDTL limite les possibilités d'accès à ce traitement à ce stade ; son remboursement est donc crucial pour ce groupe de patients difficile », a souligné le professeur Radecka.