Comment le système de santé et les soins aux patients vont-ils évoluer avec le nouveau modèle décrété par le gouvernement ?

Le décret 0858 de 2025, publié cette semaine par le gouvernement national, redéfinit en profondeur l'organisation et la prestation des soins de santé en Colombie. Ce modèle, baptisé « Préventif, Prédictif et Résolu », vise à mettre en œuvre une grande partie de la réforme des soins de santé qui n'a pas été adoptée par le Congrès, en recentrant le système sur la prévention, les soins primaires et la gestion territoriale. Cependant, de nombreux experts et associations de patients ont mis en garde contre les risques d'improvisation, le manque de coordination et le manque de ressources qui pourraient finir par nuire aux usagers.

L'un des principaux changements pour les patients réside dans le fait que, dans le cadre du nouveau modèle, les usagers seront obligatoirement affectés à des Centres de soins de santé primaires (CAPS), situés dans chaque « sous-région fonctionnelle » définie par le ministère de la Santé. Leurs soins seront coordonnés depuis ces centres. Cependant, ce changement suscite de vives inquiétudes. « La redéfinition des rôles des EPS et la création de nouveaux réseaux de soins pourraient affecter la continuité du traitement des patients », a averti Luis Jorge Hernández, médecin de santé publique et professeur à l'Université des Andes. Selon lui, le décret ne précise pas les modalités de cette transition ni les moyens de garantir que les patients atteints de maladies chroniques poursuivent leur traitement sans interruption.

Concrètement, une personne ne sera plus prise en charge selon le parcours défini par son EPS, qui gérait auparavant l'orientation vers les cliniques, la coordination des examens et la gestion administrative. Désormais, avec le nouveau modèle, sa prise en charge dépendra de différents acteurs, publics et privés. Les CAPS, par exemple, seraient des cliniques ou des hôpitaux, mais ceux-ci dépendraient également des ministères de la Santé et, de la même manière, des Entités de promotion de la santé (EPS), qui, bien que ne pouvant être transformées par décret, voient leurs fonctions évoluer avec cette nouvelle réglementation.

À cet égard, les critiques des experts soulignent également le manque de coordination claire entre les différents niveaux du système. Si un patient doit être transféré du CAPS vers des soins de complexité moyenne ou élevée, la coordination de cette orientation est incertaine. L'Association colombienne des entreprises de médecine intégrale (ACEMI), qui représente les EPS du système contributif, a insisté sur les risques que cela entraînerait.

« La confusion persiste quant à l'acteur responsable de la réorientation des patients lorsqu'ils nécessitent des soins spécialisés ou plus complexes », a expliqué sa présidente, Ana María Vesga. Elle a également souligné que le modèle n'établit pas de parcours de soins clair et « dénaturalise le rôle des EPS sans une refonte institutionnelle garantissant la continuité ».

Pour Andrés Vecino, analyste à l'Université Johns Hopkins, le décret fait écho aux erreurs de la réforme de la santé, qui n'a pas été adoptée par le Congrès. « Il subordonne les IPS à l'appartenance à un réseau autorisé par le ministère de la Santé », a-t-il déclaré, et « il dilue la gouvernance du système ; personne n'est responsable des patients. » Selon lui, les risques sont élevés : un système disjoint peut engendrer davantage de paperasserie, davantage d'obstacles à l'accès et une plus grande transparence quant à la responsabilité en cas de problème.

Outre l'incertitude organisationnelle, la question des ressources constitue un autre avertissement crucial. Le modèle indique la nécessité d'investir dans les infrastructures, l'acquisition de nouveaux équipements de santé, le transport pour atteindre les zones reculées et le renforcement du réseau public. Cependant, le décret ne crée pas de nouvelle source de financement. Selon Vecino, sa mise en œuvre coûterait « une réforme fiscale complète ». Malgré cela, le ministère maintient que le financement sera assuré par les ressources existantes du Régime général de sécurité sociale de la santé, le Budget général de l'État, les redevances et la coopération internationale.

L'un des points marquants du décret est la notion de « rentabilité sociale », un concept établi dans le texte qui stipule clairement que l'État doit financer l'expansion du réseau hospitalier public (construction d'hôpitaux et de centres de santé publics), même si celui-ci n'est pas rentable. Autrement dit, en pleine crise financière, le gouvernement n'hésiterait pas à accroître le déficit budgétaire généré par le système.

La Société colombienne d'anesthésiologie et de réanimation (SCARE) compte parmi les organisations qui ont dénoncé la gravité de l'aggravation de la crise financière. « Le financement continue de s'amenuiser pour les mêmes ressources du système, que la Cour constitutionnelle et le Bureau du Contrôleur ont jugées insuffisantes », a-t-elle déclaré dans un communiqué. Elle a ajouté que le décret attribue de nouvelles fonctions aux entités locales sans renforcer au préalable leurs capacités administratives et techniques, ce qui pourrait aggraver les goulets d'étranglement dans la gestion sanitaire locale.

Le mouvement Pacientes Colombia rejette fermement le décret. « Il impose un modèle de santé sans garanties ni clarté », a déclaré Denis Silva, porte-parole du mouvement. Selon lui, des millions de citoyens ignorent en quoi consiste le CAPS auquel ils doivent s'inscrire, où il sera situé et qui prendra soin d'eux. « Cela ne résout pas la crise du système ; au contraire, cela politise les ressources, augmente les décès évitables et condamne des milliers de patients à payer de leur poche », a-t-il ajouté.

Les patients atteints de maladies coûteuses, chroniques ou rares seraient les plus touchés si les parcours de soins n'étaient pas clarifiés. Les EPS ne seraient plus responsables de la coordination de l'ensemble des soins, mais fonctionneraient désormais comme des acteurs articulés au sein de réseaux régionaux. Cependant, les implications exactes de ce changement et les modalités de mise en œuvre de la continuité des traitements dans chaque cas n'ont pas été définies.

Cependant, tous les avis ne sont pas critiques. Francisco Castellanos, directeur de l'Organisation de défense des patients, propose un point de vue différent. Pour lui, le décret « constitue sans aucun doute une avancée dans la politique de santé publique en Colombie, qui vise à réorganiser le système de santé au niveau local afin de garantir un accès aux services plus équitable, continu et efficace dans les régions ». M. Castellanos souligne que ce modèle reconnaît les inégalités régionales et cherche à les combler par une approche différenciée, grâce à des initiatives telles que les équipes de santé de base, qui se rendraient au domicile de chaque personne dans les zones reculées.

Il admet néanmoins qu'il reste des obstacles à surmonter. « Il y a bien sûr des défis, et le principal réside dans les obstacles à la coordination entre les différents acteurs du système », reconnaît-il. Mais il insiste sur le fait qu'avec une volonté politique et technique, le modèle peut être consolidé. « La santé est un droit de la population ; c'est un bien public. L'État a le devoir de garantir l'accès aux services de santé sur l'ensemble du territoire, et pas seulement dans les grandes villes », conclut-il.

Quelques jours seulement après sa publication, le décret 0858 continue de susciter de profondes divisions parmi les acteurs du secteur de la santé. Si certains y voient une tentative de réorganisation et de territorialisation du système, d'autres craignent que, sans ressources, sans calendrier clair et sans coordination efficace, les changements aggravent la crise et affectent les soins de millions de personnes . Ce système de santé souffre déjà d'un manque de ressources et, selon les experts, cette nouvelle réglementation ne ferait qu'aggraver ses problèmes.

Journaliste Environnement et Santé