Decenas de padres más exigen una investigación sobre la atención a la maternidad

Cuando Tassie Weaver entró en labor de parto a término, pensó que estaba a horas de tener a su primer hijo. Pero, para cuando dio a luz, supo que su hijo había muerto.

Los médicos le habían dicho previamente a Tassie que llamara a su unidad de maternidad local inmediatamente cuando entrara en trabajo de parto, dice, porque su presión arterial alta y las preocupaciones sobre el crecimiento del bebé significaban que necesitaba control.

Pero cuando llamó por primera vez, a pesar de que se consideraba de alto riesgo, una partera le dijo que se quedara en casa.

Tres horas después, preocupada por no sentir los movimientos de su bebé, volvió a llamar. Una vez más, la misma matrona le dijo que se quedara quieta, argumentando que era normal, ya que las mujeres pueden estar demasiado distraídas por las contracciones como para sentir algo más.

"Me trataron como si fuera una especie de mujer histérica y dolorida que no sabe qué está pasando porque es su primer embarazo", nos cuenta la mujer de 39 años.

Cuando llamó por tercera vez, un par de horas después, otra matrona le dijo que fuera al hospital de inmediato, pero para cuando llegó ya era demasiado tarde. El corazón de su hijo había dejado de latir.

Tassie y su esposo, John, creen que el nacimiento sin vida de Baxter ocurrido hace cuatro años en el Hospital General de Leeds (LGI) podría haberse evitado. Una revisión realizada por la fundación del NHS que administra el hospital identificó problemas de atención que probablemente influyeron en el resultado.

La pareja se encuentra entre las 47 nuevas familias que se han comunicado con la BBC con inquietudes sobre la atención de maternidad inadecuada en Leeds Teaching Hospitals (LTH) NHS Trust entre 2017 y 2024. Entre ellas se incluyen padres que nos dijeron que sus bebés murieron o resultaron heridos y mujeres que describieron lesiones y traumas tras una atención inadecuada.

Todos habían visto nuestra investigación de enero sobre las muertes potencialmente evitables de 56 bebés y dos madres en el fideicomiso entre 2019 y 2024.

En respuesta a las últimas preocupaciones, LTH declaró a la BBC que lamentaba profundamente que las familias se hubieran visto defraudadas por la atención recibida. Añadió que reconocía la necesidad de implementar mejoras.

El fideicomiso había tomado "medidas claras para realizar cambios reales y duraderos", dijo su director médico, el Dr. Magnus Harrison, desde las inspecciones no anunciadas en diciembre de 2024 y enero de 2025 por parte del regulador de Inglaterra, la Comisión de Calidad de la Atención (CQC).

"Estamos invirtiendo en nuestra fuerza laboral, enfocándonos en niveles de personal seguros y consistentes, y fortaleciendo nuestra cultura para priorizar la apertura, la compasión y el respeto", agregó.

Además de las nuevas familias, otros tres denunciantes (además de los dos incluidos en nuestra primera investigación) también han compartido sus preocupaciones sobre el nivel de atención en las unidades de maternidad de LTH, en LGI y en el Hospital Universitario St James.

Ambos sitios están calificados como "buenos" por la CQC, pero todos los denunciantes creen que esa calificación no refleja la realidad.

Hay un problema con la cultura, nos dijo un miembro del personal de alto rango. "El personal tiene miedo de plantear sus inquietudes porque nunca se hace nada cuando se plantean. Por eso, hay una actitud de '¿para qué?'".

También hubo 107 reclamos clínicos presentados contra LTH por muertes y lesiones relacionadas con obstetricia entre abril de 2015 y abril de 2024, según supo la BBC a través de una solicitud de Libertad de Información a NHS Resolution, el brazo asegurador del servicio de salud.

Durante este período se pagaron más de 71 millones de libras esterlinas, incluidos 14 mortinatos y 13 muertes de madres o bebés, incluido el hijo de Tassie, Baxter.

Un total de 67 familias han declarado a la BBC que sufrieron una atención inadecuada en las dos unidades de maternidad de LTH. Todas exigen una revisión independiente de los servicios de maternidad de la fundación, y un grupo de ellas ha solicitado al Secretario de Salud, Wes Streeting, que la dirija la matrona principal, Donna Ockenden.

Algunas familias de Leeds también se unieron a otras de toda Inglaterra esta semana para instar al Sr. Streeting a que realice una investigación nacional sobre la seguridad de la maternidad.

El martes, se reunió con unos padres que dijeron haber recibido un mensaje muy claro de que estaba considerando una opción. Jack Hawkins, cuya hija Harriet falleció en 2016 en Nottingham, nos comentó después: «La puerta está definitivamente abierta. Es la única manera de mejorar la situación».

Sin embargo, el Sr. Streeting había dicho el lunes a un grupo diferente que no realizaría una investigación y que preferiría anunciar un plan separado (al que se oponen las familias) para mejorar la seguridad.

La BBC entiende que un plan de este tipo incluiría un grupo de trabajo de mejoras dirigido por funcionarios no pertenecientes al NHS, un sistema de colaboración entre fideicomisos de bajo rendimiento y otros de mejor rendimiento, y un enfoque de justicia restaurativa en el que los hospitales y las familias se reunirían y se comprometerían a ser abiertos y honestos.

El señor Streeting continúa reuniéndose con familias en duelo "para comprender mejor cómo podemos mejorar los servicios de maternidad lo más rápidamente posible", dijo un portavoz del Departamento de Salud y Asistencia Social en un comunicado.

"Estamos ultimando medidas para fortalecer el liderazgo y construir una cultura basada en la seguridad, el respeto y la compasión en los servicios de maternidad", agregaron.

El equipo de revisión del fideicomiso calificó la atención recibida por Tassie con una "D" (la más baja posible).

Se confirmó que “la madre presentó movimientos fetales reducidos pero el manejo no fue el adecuado”.

"Sabía que mi bebé y yo necesitábamos ayuda, e intenté comunicarlo lo más claramente posible, pero no la recibí", dice Tassie.

"Tuve otras 17 horas de trabajo de parto... teniendo que firmar formularios de consentimiento para una autopsia mientras sufría contracciones intentando dar a luz a mi hijo, que sabía que no estaba vivo.

"Eso es algo que nadie debería tener que hacer jamás".

Dados sus riesgos combinados, a Tassie se le debería haber ofrecido una inducción antes, a las 39 semanas, concluyó el grupo de revisión.

La fundación nos dijo que ofreció "sinceras disculpas y condolencias" a la Sra. Weaver y su familia por sus "angustiosas experiencias y pérdidas".

"Se realizaron revisiones internas y externas inmediatas de la atención brindada e implementamos una serie de cambios como resultado de este trágico caso", agregó el Dr. Harrison.

Las últimas familias que se comunicaron con nosotros expresaron repetidamente temas comunes, incluidas mujeres que sentían que no las habían escuchado cuando plantearon sus preocupaciones, falta de compasión y familias que decían que la confianza las hacía sentir como si estuvieran solas en su experiencia.

Una pareja que pagó un acuerdo no revelado a través de NHS Resolution en nombre del fideicomiso fue Heidi Mayman y su pareja Dale Morton.

Heidi dio a luz a su primera hija, Lyla, en 2019, dos años antes de que Tassie diera a luz a Baxter. Lyla falleció a los cuatro días.

Heidi cree que sus preocupaciones no fueron tomadas en serio durante su parto "traumático". Lyla nació en mal estado unas 37 horas después de que, según Heidi, llamara por primera vez al centro de evaluación de maternidad de LGI, reportando pérdida de sangre y líquidos.

Heidi dice que expresó reiteradamente su preocupación por la reducción de los movimientos fetales y el empeoramiento del dolor y, al igual que Tassie, hizo múltiples llamadas antes de que le aconsejaran asistir.

"Ojalá ella [Lyla] estuviera aquí. Siento que nos arruinó la vida. Nunca lo superaré", nos dijo Heidi.

Los protocolos que las parteras no habían seguido fueron delineados, junto con recomendaciones de seguridad futuras, en una investigación externa realizada por la División de Investigación de Seguridad en la Atención Médica (HSIB).

El padre de Lyla, Dale, dice que la investigación se lee "como un catálogo de errores".

En enero, informamos que un grupo de revisión fiduciaria había determinado que 27 muertes fetales y 29 muertes neonatales en LTH entre 2019 y mediados de 2024 (además de dos muertes de madres) habían sido potencialmente prevenibles.

Las muertes analizadas incluyeron bebés con anomalías congénitas, así como recién nacidos y madres transferidos tras el nacimiento para recibir atención especializada. La fundación indicó, en respuesta a nuestro informe inicial, que el número de muertes neonatales potencialmente evitables había sido "muy bajo".

Un miembro de alto rango del personal clínico que trabaja en el fideicomiso –uno de los nuevos denunciantes– nos dijo que los niveles inadecuados de personal habían llevado a lo que describieron como "casi accidentes".

También dijeron que en una ocasión un bebé había muerto innecesariamente porque no se habían reconocido los problemas antes durante el parto de la madre.

La fundación "no aprende de sus errores", agregaron, y muchas veces las cosas se "barren bajo la alfombra".

En breve se publicará un informe completo de las conclusiones de la CQC tras sus inspecciones de los servicios de maternidad y neonatología del fideicomiso, incluidas todas las medidas que le ha ordenado adoptar.

La CQC nos informó que la fundación recibió retroalimentación inmediata sobre preocupaciones urgentes que requerían medidas para abordar los riesgos identificados. También tomó medidas de cumplimiento que exigieron la implementación de niveles seguros de personal.

Dos meses después de nuestro informe de enero, NHS England incluyó a LTH en su programa de apoyo a la seguridad de la maternidad (MSSP), que trabaja para mejorar los fideicomisos donde se han identificado preocupaciones graves.

"Nos tomamos muy en serio las preocupaciones planteadas por las familias sobre la calidad y la seguridad de la atención de maternidad en Leeds", nos dijo la directora de partería de Inglaterra, Kate Brintworth.

El Dr. Magnus Harrison de LTH declaró: «Estamos plenamente comprometidos a garantizar que cada familia reciba una atención segura, respetuosa y compasiva. Reconocemos que necesitamos realizar mejoras».

Añadió: "Hemos encargado una revisión externa independiente para complementar la Revisión de Calidad por Pares del NHS England de nuestros servicios neonatales, de modo que podamos comprender mejor los datos sobre los resultados neonatales".

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