Abuso infantil: Intoxicación por cafeína en una niña de cuatro años

Esta es la historia de una niña de cuatro años que presenta una aceleración inexplicable de su ritmo cardíaco y la posibilidad de un empeoramiento de la actividad epiléptica. La niña sufre de hiperglicinemia sin cetosis, una enfermedad genética que afecta al metabolismo de un aminoácido, la glicina. Esto se manifiesta por un retraso en el desarrollo y una epilepsia generalmente moderada en la primera infancia.

Los síntomas de esta rara patología, que varían en gravedad, son causados ​​por la acumulación de glicina en los tejidos, particularmente en el cerebro. En esta familia, otros dos niños padecen la misma enfermedad.

Como consecuencia de ello, la pequeña presenta un vaciamiento gástrico retardado y una motilidad gastrointestinal deficiente. Ella depende de un tubo de gastroyeyunostomía para su nutrición, un tubo que ingresa al cuerpo a través del abdomen y termina en el estómago para administrar medicamentos y en el intestino delgado (yeyuno) para proporcionar nutrición.

La niña está hospitalizada en un centro médico universitario en Baltimore, Maryland, EE.UU. Los padres informaron al equipo de atención médica que la niña presentaba síntomas intermitentes desde hacía cuatro meses, acompañados de vómitos casi diarios en casa, lo que había provocado más de una docena de hospitalizaciones, que ocurrían aproximadamente cada ocho días. Relatan haber notado en su hija un aumento de los movimientos de los miembros superiores e inferiores, así como un arqueamiento de la espalda, así como una posición anormal de las manos y los pies. No presenta otros signos de enfermedad, no tiene fiebre y no ha viajado recientemente. Sus vacunas están al día.

Los análisis de sangre revelan la presencia de rabdomiólisis, un síndrome que indica una degradación del tejido muscular esquelético, lo que provoca la liberación en la sangre de enzimas musculares, incluidas la creatina quinasa (CK), la mioglobina y varios electrolitos.

En este niño, el nivel de CK es de 101.400 unidades/L, mientras que el nivel normal para un niño menor de 10 años suele estar entre 20 y 120 U/L. El nivel de mioglobina es de 2.252 nanogramos/mL (valores normales generalmente entre 25 y 72 ng/mL). También se produce hipopotasemia, es decir, una disminución del nivel de potasio en la sangre. Esta es de 2,7 mEq/L, mientras que la concentración sérica de potasio normalmente está por encima de 3,5 mEq/L. El electrocardiograma (ECG) muestra una frecuencia cardíaca rápida de 192 latidos por minuto (taquicardia sinusal). Su temperatura corporal es normal y se sitúa en 36,4°C. Finalmente, el electroencefalograma (EEG) no revela ningún cambio en la actividad epiléptica.

Durante el examen clínico de la niña, los médicos observaron movimientos continuos de las extremidades de los miembros superiores e inferiores.

En vista de los datos clínicos (movimientos anormales) y biológicos (rabdomiólisis e hipocalemia), los médicos comienzan a investigar el uso de estimulantes. Esto ocurre cuando los análisis de sangre revelan una concentración sérica de cafeína superior a 60 microgramos/ml. Cabe señalar que pueden producirse muertes en concentraciones superiores a 80 microgramos/ml, y que a menudo se observa mortalidad por debajo de 200 microgramos/ml. Sin embargo, las pruebas no mostraron rastros de cocaína o anfetamina en la sangre del niño.

En este contexto, es importante destacar que los bebés parecen tener una mejor tolerancia a la toxicidad de la cafeína que los niños mayores y los adultos. Las concentraciones plasmáticas de cafeína pueden medirse entre 30 y 45 minutos después de la ingestión, y los niveles máximos suelen observarse aproximadamente dos horas después.

Se repiten los exámenes de laboratorio y confirman que efectivamente estamos ante una intoxicación grave por cafeína. Se contacta inmediatamente al médico tratante para asegurarse de que ningún otro niño de la familia esté tomando medicamentos que contengan cafeína. La farmacia que habitualmente dispensa el medicamento a los padres confirma que no hubo ningún error de dispensación. Se contacta al centro local de control de intoxicaciones para obtener más información sobre qué hacer con un niño tan pequeño que sufre una intoxicación grave por cafeína.

Finalmente se movilizan los servicios de protección infantil. Se está realizando una investigación para encontrar la fuente de cafeína en este paciente tan joven, con la gran cooperación de sus padres. Revelará que la aparición de los primeros síntomas coincide con la llegada de una nueva enfermera a casa. El envenenamiento se debió por tanto a un acto de maltrato cometido por la enfermera que provocó deliberadamente una patología en el niño a su cargo.

Los motivos de este caso siguen sin estar claros. Es posible que la enfermera quisiera hospitalizar al niño o quisiera ver qué efectos podía tener en él la administración de cafeína.

La niña fue colocada bajo observación en la unidad de cuidados intensivos pediátricos hasta que se resolvió la rabdomiólisis, disminuyeron los movimientos y se resolvió la hipocalemia. La niña pudo regresar a su domicilio familiar y ya no presentaba los síntomas que la llevaron a ser hospitalizada.

Es raro observar en niños que aún no hablan o que están empezando a hablar, un consumo de cafeína que alcance concentraciones suficientes para provocar signos de sobredosis grave. Además, la aparición de rabdomiólisis durante la intoxicación por cafeína también es rara.

No existe un antídoto específico para la cafeína. En caso de intoxicación, el tratamiento es sintomático y se basa en un conjunto de medidas: carbón activado para adsorber la cafeína, antieméticos para combatir los vómitos, rehidratación para combatir la hipotensión, betabloqueantes para tratar la taquicardia. En caso de convulsiones es adecuado el uso de benzodiazepinas. Cuando existe hipocalemia se justifica la administración de potasio con una monitorización estrecha y frecuente de los niveles sanguíneos.

En algunos casos está indicada la hemodiálisis. Esta técnica consiste en purificar la sangre mediante un riñón artificial. Es más fácilmente disponible que la hemoperfusión, un método de purificación de la sangre basado en el principio de pasar la sangre directamente en contacto con un adsorbente contenido en un cartucho, generalmente carbón activado.

Hay varios casos pediátricos de intoxicación accidental o intencional con cafeína reportados en la literatura médica.

En 2023, los médicos nigerianos informaron en los Anales de Medicina Africana el caso de un niño de 12 años cuyos padres evidentemente se habían negado a dejarle tomar café a su edad. Un día, bebió en secreto la cafeína de su padre, ingiriendo 51 mg de cafeína, o aproximadamente 1,5 mg por kilogramo de peso corporal.

La dosis ingerida provocó muchos síntomas preocupantes. El niño presentaba un habla incoherente, un comportamiento agresivo y alucinaciones visuales y auditivas. Además, sufría fuertes dolores abdominales y vomitaba repetidamente. Su frecuencia cardíaca era rápida (140 latidos por minuto). Se detectaron otras anomalías de laboratorio, incluida hipocalemia. Respondió bien al tratamiento que incluyó rehidratación, benzodiazepina y potasio.

En 1999, en la revista Anaesthesia and Intensive Care , pediatras neozelandeses describieron el caso de un bebé prematuro, nacido a las 31 semanas de embarazo y con un peso de 1,8 kg. Esta pequeña niña sufría de apnea y su saturación de oxígeno había caído peligrosamente al 70%. Le habían administrado por error una dosis tóxica de cafeína. Es importante saber que la cafeína es de hecho un estimulante utilizado para tratar la apnea en bebés prematuros y que reduce los episodios en los que los niveles de oxígeno en sangre caen rápidamente.

Inicialmente se prescribió una dosis de 25 mg/kg, o 46 mg en total. Pero se produjo un error administrativo (de un factor de diez) y se inició una infusión de 460 mg de cafeína que se administró durante un período de una hora.

El recién nacido mostró rápidamente signos sugestivos de toxicidad por cafeína: irritabilidad, nerviosismo, hipertonía, sudoración, taquicardia. Su función respiratoria se deterioró debido a los efectos combinados del síndrome de dificultad respiratoria y la insuficiencia cardíaca. Fue ingresado en la unidad de cuidados intensivos neonatales para ventilación mecánica. Se observó edema pulmonar. La insuficiencia cardíaca se trató con terapia diurética.

La función respiratoria mejoró gradualmente y fue posible la extubación al quinto día, seguida de ventilación con mascarilla hasta el séptimo día. Al cuarto día se observó una marcada elevación de la enzima muscular creatina quinasa, que alcanzó los 907 U/L, lo que indica rabdomiólisis. Afortunadamente el bebé se recuperó y no se detectaron secuelas durante los siguientes seis meses.

En 1990, médicos estadounidenses describieron en la revista Pediatric Emergency Care el caso de una niña de un año que ingirió las cápsulas adelgazantes a base de cafeína de su madre, que contenían entre 2 y 3 g de cafeína. Cuatro horas más tarde, su nivel de cafeína en la sangre alcanzó un alarmante máximo de 385 microgramos/ml.

La situación se deterioró rápidamente, apareciendo anomalías del ritmo cardíaco (arritmia ventricular), convulsiones violentas, trastornos metabólicos y edema pulmonar. A pesar de la gravedad del envenenamiento y de uno de los niveles más altos de cafeína en sangre jamás registrados en un paciente sobreviviente, la pequeña sobrevivió sin secuelas a largo plazo.

Otros dos casos son similares al descrito en la primera parte de este post: uno, publicado en 1987 en el Journal of Forensic Sciences , sobre un niño de 14 meses que murió por envenenamiento y abuso físico, y un segundo, descrito en la revista Pediatrics en 1997, que se refiere a un bebé de cinco semanas, víctima de envenenamiento intencional con cafeína y abuso físico.

Este último caso relata la historia de un bebé remitido al hospital para evaluación de taquicardia persistente. El día de su ingreso se encontraba al cuidado de su padre mientras su madre se encontraba trabajando. Al regresar a casa, la madre nota que su bebé está inquieto e irritable. Su frecuencia cardíaca fluctúa entre 205 y 237 latidos por minuto. Está inquieto, llora y agita vigorosamente los brazos y las piernas.

Una prueba de drogas inicial resultó negativa, pero una evaluación más exhaustiva mediante cromatografía de gases y espectrometría de masas reveló la presencia de cafeína. El nivel sérico es de 117 mg/mL, mientras que a esta edad los valores están entre 5 y 12 mg/mL cuando se utiliza cafeína con fines terapéuticos.

El estado clínico del niño mejora gradualmente durante la hospitalización. La irritabilidad y la taquicardia cesan después de 36 horas. Se desconoce la causa de su intoxicación por cafeína. Sin embargo, las tasas son demasiado altas para ser compatibles con la transferencia de madre a hijo a través de la leche materna.

Se presenta un informe a los servicios de protección infantil. El niño fue sacado del hogar familiar y confiado a su abuela, mientras que al padre ya no se le permitió tener contacto con él. Poco después, la madre recoge a su bebé.

Tres semanas después de salir del hospital, el niño fue ingresado nuevamente en cuidados intensivos tras un paro cardiorrespiratorio prolongado. Su madre dijo que dejó al niño al cuidado de su padre durante una hora. Cuando regresó, lo acostó y descubrió que había dejado de respirar quince minutos después, cuando comprobó si estaba durmiendo. Comienza la reanimación cardiopulmonar y pide ayuda.

Al ingresar a cuidados intensivos, los médicos detectaron hemorragias en la retina. Tomografía cerebral revela hemorragias subaracnoideas. Estos dos tipos de hemorragias, intraocular y cerebral, son signos sugestivos de maltrato físico.

Lamentablemente ya es demasiado tarde para este bebé. Se produce una insuficiencia orgánica múltiple. Al mismo tiempo, se produce una grave alteración del flujo sanguíneo cerebral (encefalopatía hipóxico-isquémica grave), que finalmente conduce a la muerte cerebral.

El padre está acusado de la muerte de su hijo. Admitió haberle dado pastillas de cafeína (200 mg por pastilla) "para ver qué hacía". Disolvió una pastilla en la leche del niño y colocó dos más debajo de su lengua.

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